Fem nye livsforlængende behandlinger - Provenge , Zytiga , Xtandi, Xofigo og Jevtana - er blevet tilgængelige til behandling af prostatacancer i de sidste fem år. Heldigvis forbliver de gamle standbybehandlinger som stråling, Lupron og Taxotere også effektive. Generelt udvikler prostatacancer ganske langsomt, hvilket betyder, at dødeligheden kan udskydes i meget lang tid.
På trods af alle disse håbfulde aspekter, lever 28.000 mænd hvert år til prostatacancer. I de fleste tilfælde opstår dødelighed, fordi kræften i sidste ende bliver resistent over for alle de ovennævnte standardbehandlinger. Hvis dette sker, er det næste logiske skridt at overveje off-label behandlinger, såsom medicin, der er FDA-godkendt til andre former for kræft, f.eks. Nyrekræft eller lungekræft. Problemet er valg blandt så mange muligheder. Hvis du tager et skud i mørket, hvilken pistol skal du vælge?
Off-Label Agents: En patientens historie
Søgen efter en effektiv off-label agent kan have en stor udbetaling, hvis du har held. Fra FDA's perspektiv kan et godkendt lægemiddel bruges til uautoriseret brug, når en sundhedsudbyder føler, at det er medicinsk passende for deres patient, uanset om det er fordi der ikke findes et godkendt lægemiddel til behandling af den givne tilstand eller fordi en patient har forsøgt alle godkendte behandlinger uden at se resultater.
Lad mig forholde mig til Bills historie. Han blev først diagnosticeret i slutningen af 2010 med en PSA på 4,2 og en Gleason score på 3 + 4 og blev behandlet med operation for at fjerne prostata. Det første tegn på yderligere problemer var, at hans patologirapport viste cancer uden for prostata. Hans Gleason score blev også opgraderet til 4 + 5 = 9, og hans PSA faldt aldrig til nul efter prostata blev fjernet.
I marts 2011 gennemgik han stråling rettet mod det område af kroppen, hvor prostata plejede at være, men PSA var kun lav i en kort periode. Han startede derefter Lupron, men hans tumor blev resistent inden for et år. I løbet af de næste tre år blev han behandlet med ovennævnte lægemidler Provenge, Zytiga, Xtandi og Taxotere. I løbet af sommeren 2014 spredte hans kræft meget ud over hans knoglemarv. Behandling med Xofigo blev startet i februar 2014. Desværre udviklede han progressiv knoglemarvsfejl, en fælles udvikling hos mænd med ukontrolleret prostatacancer. Hans produktion af røde blodlegemer var så forringet, at han kun kunne holdes i live med månedlige blodtransfusioner. Da Xofigo blev stoppet i august 2014, havde PSA steget til over 120. Bills chance for at leve yderligere seks måneder var mindre end en ud af 10.
Indtil dette tidspunkt ledede en anden læge sin sag. Lige før han skiftede tilsyn med hans lægehjælp til mit kontor, startede sin tidligere læge Bill på en off-label medicin kaldet Mekinist. Mekinist er en pille, der er FDA-godkendt til metastatisk melanom. Da anvendelse til prostatakræft (uden brug af etiketter) ikke er dækket af forsikring, købte Bill pillen selv til en pris på $ 10.000 pr. Måned.
Men hans investering blev betalt. I december 2014 faldt PSA til 18.96, hans knoglemarv begyndte at fungere igen, og han havde ikke længere brug for yderligere blodtransfusioner.
Bills sundhed forbedrede sig så meget, at han vendte tilbage til sit job på fuld tid og selv tog hyppige ture med sin familie til Europa og forskellige steder i USA i løbet af de næste to år. Mekinisten var godt tolereret uden nogen bemærkelsesværdige bivirkninger. Desværre blev hans prostatacancer i sidste ende resistent overfor mekinisten, og kræften begyndte at udvikle sig. Vores yderligere intensive indsats for at finde en anden off-label magiske kugle lykkedes ikke, og han bukkede for sygdommen i begyndelsen af 2016.
Bill's Mekinist var et fantastisk heldigt valg. Efter at have vist et så godt kræftrespons kunne han endda overbevise sit forsikringsselskab om at dække omkostningerne. Opnåelsen af et kræftreduktion i et så sent stadium af sygdommen er virkelig bemærkelsesværdigt, et testament til de banebrydende produkter, der udvikles i medicinalindustrien. I betragtning af at mange nye agenter bliver ved at blive udviklet, forbedres oddsene for lykke, som Bills sag.
Genetisk testning: Et middel til smart udvælgelse
Problemet er nu, at der er så mange nye agenter, der bliver godkendt i alle de forskellige kræftformer. Hvordan ved du, hvilken agent der skal vælge? Vi har forsøgt at give Mekinist til et par andre patienter, men uden nogen synlig anti-cancer fordel. Dette er ikke overraskende i betragtning af, at prostatakræft ikke er en enkelt sygdom. Vi har længe observeret en stor variation i, hvordan patienter reagerer på forskellige agenser. Der er dog et andet område med hurtige teknologiske fremskridt, der kan hjælpe os med at sortere patienter til specifikke behandlinger. Fremkomsten af genetisk testning af tumorceller kan endelig bringe en ende på æraen med at plukke behandlinger tilfældigt.
Tanken er at vælge behandling ved at identificere kræftcellernes genetiske profil ved gen sekventering. Ukontrolleret cellulær vækst, "cancer", skyldes misbrug af gener. Specifikke muterede gener, som er relateret til cellulær vækst, kan blive låst i "on" -positionen. Disse mutationer kan identificeres ved gensekvensering. Over 50 gener er blevet identificeret som fejlfunktion i prostatakræft. Genetisk analyse af tumorvæv viser, at i den gennemsnitlige cancercelle findes omkring fire gener muteret. Imidlertid kan antallet af dårlige gener opdaget variere fra så få som en til mere end 10.
Så spændende som løftet om denne slags "klare" valglyde er der stadig en række udfordringer at overvinde. Gen sekventering kan konsekvent identificere funktionsgener ved navn, men ikke altid genets faktiske funktion. Når vi kender funktionen, har vi ofte ikke en særlig medicin til at modvirke det problem, genet genererer. Selv når der findes en aktiv medicin til behandling af et specifikt funktionsgenerende gen i en anden type kræft, er der ingen garanti for, at dets administration også vil være effektiv i prostatakræft. For eksempel antages mekinist at være effektive til at modvirke misdannelsen af et gen kaldet GNAS hos patienter med melanom. Men fra og med, vi har ikke data, der viser, at mekinist vil være effektiv til prostatacancer patienter med GNAS .
Metoder til genetisk testning
Vi forsøgte faktisk at få kræftceller til genetisk testning i Bill via en scan-rettet knoglebiopsi. Desværre var biopsien mislykket, fordi der ikke blev opnået nogen levedygtige tumorceller. Vores erfaring med biopsi for at opnå tumorceller fra knoglen til genetisk testning hos patienter med prostatacancer har kun været vellykket hos omkring halvdelen af patienterne, som vi har forsøgt at udføre biopsi på. Indtil for nylig var benbiopsi den eneste måde at få adgang til det genetiske materiale i tumorceller. Knoglebiopsi er imidlertid besværlig og ubehagelig, der kræver en nål med stor boring. Heldigvis fortsætter teknologien med et stadig hurtigere tempo. Det seneste gennembrud er opdagelsen om, at tumor DNA, der frigives i blodet fra døende kræftceller, kan detekteres og testes med en blodprøve.
Testning af blod-DNA er meget lettere end at lave en knoglebiopsi. Ud over bekvemmelighedsfaktoren er DNA i blodet en sammensætning af DNA frigivet fra alle tumorerne i hele kroppen. Det genetiske materiale afledt af biopsi af en enkelt tumor vil ofte ikke fortælle hele historien, fordi kræft er så genetisk ustabil, at forskellige kræftsteder fra den samme patient kan være genetisk forskellige.
Blodassay for tumor-DNA er nu kommercielt tilgængeligt. Det firma, der udfører analysen hedder Guardant Health. De kalder deres blodprøve, der tester for kræftgener Guardant360. Analysetestene for 70 af de mest almindelige mutationer set i kræft. Undersøgelser er blevet foretaget for at teste om de unormale gener, der er påvist i blodet, matcher de unormale gener, som detekteres af en traditionel tumorbiopsi i den samme patient. Blodanalysen ser ud til at virke yderst godt.
Efter et unormalt gen er fundet
Så lad os vende tilbage til vores hovedtema for at bruge genetisk afledt information til at vælge off-label kræftbehandlinger hos mænd med prostatakræft, der har udtømt deres FDA-godkendte behandlingsmuligheder. Når der opdages et unormalt gen, er der dybest set fire mulige resultater:
- Ingen kendt terapi er forbundet med dette særlige unormale kræftgen.
- Der er en FDA-godkendt behandling for prostatacancer til rådighed for dette specifikke gen
- Der findes en FDA-godkendt behandling, der virker for en anden type kræft (lunge, nyre, melanom osv.), Der kan have anticanceraktivitet i prostatacancer med denne specifikke genabnormalitet.
- Der er nye agenser, der vurderes for denne specifikke genetiske abnormitet i kliniske forsøg enten i prostatacancer eller en anden type kræft. Patienter, der har denne type mutation, kan være mere tilbøjelige til at reagere på denne særlige agent i betragtning af agentens kendte virkningsmåde.
Ved at nævne ovenstående i praktiske termer, vil de første to resultater ikke være en stor hjælp til patienterne. Specielt hvad angår det andet udfald, har de fleste patienter, der gennemgår genetisk testning til prostatakræft, allerede udtømt de prostate-cancerrelaterede FDA-godkendte behandlingsmuligheder alligevel. Det tredje og fjerde resultat er dem der kan pege på en type terapi, der ellers ville gå tabt i baggrunden for de mange off-label-muligheder, der skal overvejes.
Det er uheldigt, at Bills genprofil aldrig kunne opnås på trods af vores bedste indsats. Mekinistens indflydelse på hans levetid og livskvalitet var virkelig forbløffende. På dette tidspunkt ved vi ikke, om hans fremragende svar opstod på grund af at han havde en fejl i GNAS, et andet gen eller en bestemt kombination af gener. Men nu med nem adgang til genetisk information gennem blodprøvning med Guardant360, vil vi være i stand til at lære, hvilke behandlinger der sandsynligvis vil fremkalde et kræftrespons baseret på hver patients specifikke genetiske profil.