Det er mere kompliceret end at have ophævelse og udskiftning til sidst falder sammen
Da Donald Trump vandt præsidentvalget i november 2016, var fremtiden for sygesikring i USA pludselig meget i limbo - lige da folk begyndte at vænne sig til den overkommelige plejelov (aka, Obamacare).
Der er ingen tvivl om, at implementeringen af ACA havde masser af stød i de sidste par år, men det var blevet godt forankret i slutningen af 2016.
Den fjerde åbne indmeldingsperiode på det enkelte marked (på og off-exchange ) var på vej. Arbejdsgiverne var på vej ind i deres andet eller tredje år (afhængigt af deres størrelse) i overensstemmelse med ACAs arbejdsgivermandat . Enkeltpersoner blev vant til spørgsmål om sundhedsforsikringsdækning på deres selvangivelser og en potentiel straf for folk, der var uforsikrede i løbet af året.
Folk var blevet vant til det faktum, at de eksisterende forhold ikke længere er en hindring, når de ansøger om sygesikring, og at folk, der køber dækning på det enkelte marked, er til rådighed for at kompensere for omkostningerne afhængigt af indkomst ( dette hjalp med at udjævne spillereglerne for folk, der køber deres egen sygesikring , da folk med arbejdsgiverbidragssygeforsikring altid har haft betydelige tilskud).
Så pludselig var alt op i luften. Præsident Trump kampagne på løftet om at han ville ophæve ACA; hans kampagneside sagde: "På dag en af Trump Administration vil vi bede Kongressen om straks at aflevere en fuldstændig ophævelse af Obamacare."
Republikanerne bevarede deres majoriteter i Parlamentet og Senatet og har presset for at ophæve ACA siden det blev vedtaget i 2010. Deres tidligere bestræbelser var blevet imødegået af præsident Obamas vetopen, men det er ikke længere en hindring under Trump Administration.
At hævde ACA er ikke så simpelt som det lyder
Så snart lovgivningen i 2017 blev påbegyndt, indførte senator Mike Enzi (R, Wyoming), formand for Senatet Budgetudvalget, en resolution (SCRes 3) for at indlede processen med at ophæve ACA ved hjælp af budgetafstemning.
Enzi's resolution giver instruktioner til fire udvalg om at udarbejde lovgivning, herunder underskudsreduktioner, der skal indberettes til Budgetudvalget. Begge kongreskammer havde bestået SCRes 3 i midten af januar, og kongresudvalgene har siden arbejdet med detaljerne om ophævelseslovgivning.
Congressional Republicans plan på det tidspunkt var at passere den resulterende forsoning bill så hurtigt som muligt. Forventninger var, at det ville svare til HR3762, som gik forbi i begyndelsen af 2016, men blev vetoet af præsident Obama.
For at være klar har de ikke de stemmer, der er nødvendige for at overføre ACA's fulde ophævelse, da det ville kræve mindst 60 stemmer i senatet for at overvinde en filibuster. Men en forsoning bill-en, der kun vedrører føderale udgifter-kan bestå med blot et simpelt flertal, og er ikke genstand for filibuster. En forsoningskode for at forsvare ACA kunne passere med 51 senatorer, der stemmer for det, og der er 52 republikanske senatorer i 2017.
Premium subsidier, omkostningsdeling subsidier og Medicaid ekspansion kan alle elimineres med en forsoning bill. Så ville ACA beskatte som arbejdsgiver mandat straf, den individuelle mandat straf og ting som den medicinske enhed skat og den endnu-at-blive implementeret Cadillac Skat.
En forsoningsregning ville ikke kunne ophæve ikke-udgiftsrelaterede dele af ACA, ligesom dækning af garanteret udgave (uanset medicinsk historie), væsentlige sundhedsmæssige fordele og tillade unge voksne at forblive på deres forældres sundhedspleje indtil 26 år. . Men hvis ACA'en blev afviklet, ville de resterende dele ikke overleve, medmindre der blev truffet yderligere lovgivningsmæssige foranstaltninger for at stabilisere forsikringsmarkedet.
Hvad kommer der efter?
Kongressens republikanere har flyttet hurtigt for at påbegynde processen med at ophæve ACA'en via at affinde den, men har endnu ikke samles om et erstatningsforslag. Talrige GOP-forslag til erstatning af ACA er blevet indført i løbet af de sidste par år, heriblandt House Speaker Paul Ryan's " A Better Way" -forslag og Tom Price's Empowering Patient First Act of 2015 (HR2300), som tog ny betydning, da prisen blev nomineret at lede HHS under Trump Administration (Senatet bekræftede sin nominering i februar 2017).
Forslagene har en tendens til at have mange punkter til fælles, så vi har en ret god ide om den retning, som kongresrepublikanerne ønsker at fortsætte.
Flere nye regninger er blevet indført i de tidlige uger af lovgivningen i 2017, som generelt følger mange af de samme principper, der er beskrevet i tidligere republikanske reformer af sundhedsvæsenet. Men ingen af dem har opnået bipartisan støtte eller endog fuld støtte fra den republikanske side af gangen.
Kort sagt, de specifikke detaljer om, hvad der kunne erstatte ACA, er endnu ikke tilgængelige. Nogle amerikanere er bedre stillet under ACA, og nogle er værre, men ingen af dem har haft mulighed for at se præcis, hvordan udskiftningen ville se ud. Og måske vigtigst af alt er sygeforsikring og sundhedssektoren ikke sikker på hvad der kommer næste gang.
Kongressens ledere har fra begyndelsen sagt, at der ikke ville være noget hul i dækningen. Selv om de gentagne gange har sagt, at deres plan er at ophæve ACA så hurtigt som muligt, har de ikke til hensigt at få ophævelsen straks i kraft. En forsinkelse på to til fire år for ophævelse gennemførelse er sandsynligt, hvilket betyder, at de kunne stemme for at ophæve ACA i begyndelsen af midten af 2017, men har ophævelsen i kraft en gang mellem 2019 og 2021.
Årsagen til den forsinkede ophævelse implementering er at give lovgivere en chance for at udarbejde detaljerne i en erstatningsregning, sende den og have tid til at få alle stykkerne på plads, for at den kan implementeres samtidig med ACA-ophævelsen. Rep. Chris Collins (R, New York), som er medlem af Trump Transition teamet, sagde i begyndelsen af januar 2017, at erstatningslovgivningen sandsynligvis ville blive indført i juni eller juli 2017. Han gentog, at intet ville ændre sig om sundhed planer i 2017 eller 2018, men sagde, at en øjeblikkelig ophævelse af ACA var nødvendig, fordi lovgivere planlagde straks at ophæve ting som "medicinsk udstyrsskat, forsikringsselskabsforsikringsskat, arbejdsgivermandat, medarbejdermandat [henvises til individuel mandat]. "
House Speaker Paul Ryan (R, Wisconsin) har sagt, at han forventer, at ophævelsen af afstemningen sker i marts eller april, men præsident Trump, der oprindeligt talte om en ophævelse ved udgangen af januar, nævnte i begyndelsen af februar at ophævelsen afstemning kan muligvis ikke ske indtil 2018.
Hvilke indholdsstoffer er fortalt
Meddelelsen, som kongressens republikanere har fremlagt, er bestemt tiltalende for mange amerikanere:
- Ophæv ACA, men med en forlænget tidsramme, så folk ikke mister deres dækning, mens de venter på en udskiftning.
- En erstatningsplan, som lovgiverne har lovet, vil være bedre end ACA'en (selvom man ikke ser den egentlige lovgivning, må man bare tage deres ord til det), og som planlægges at træde i kraft samtidig med ophævelsen af Obamacare uden nogen kløft ind i mellem.
- Øjeblikkelig ophævelse af nogle af ACA's skatter, herunder arbejdsgivermandat og individuel mandat, som begge har været ret upopulære.
Hvad det egentlig betyder
Det lyder helt sikkert godt. Men når vi ser under emhætten, er der et par manglende stykker. Kongressens budgetkontor anslog, at ACAs arbejdsmandat og individuelle mandatbøder sammen med Cadillac Tax ville medføre indtægter på 297 mia. Dollars fra 2016 til 2025. Disse indtægter bruges til at kompensere for omkostningerne ved ACA, som omfatter forbrugsforanstaltninger på præmie subsidier og Medicaid ekspansion.
Hvis disse indtægtsproducerende elementer i ACA elimineres i den nærmeste fremtid, kan det ende med at være økonomisk udfordrende at fortsætte med at yde tilskud og Medicaid-ekspansion.
Men der er andre alvorlige problemer, der kunne opstå, hvis Kongressen stemmer hurtigt for at ophæve ACA (selv med en forsinket gennemførelse) og derefter venter flere måneder på at indføre erstatningslovgivning. To af de mest betydningsfulde er destabiliseringen af det enkelte sygesikringsmarked og muligheden for, at en erstatningsregning aldrig kan passere.
Hvad mener du, "Destabilisering af det individuelle sygesikringsmarked"?
Den åbne indmeldingsperiode for 2017 dækning er lige afsluttet, men sundhedsforsikringsselskaber er allerede meget fokuserede på planlægningen for 2018. For transportører, der ønsker at tilbyde planer på den føderalt faciliterede markedsplads (dvs. HealthCare.gov) i 2018, satser og planlægge design skal indsendes senest den 3. maj 2017 i stater, hvor den føderale regering gennemfører vurderingsprocessen (Missouri, Oklahoma, Texas og Wyoming) og den 17. juli i de resterende stater.
Hvis ACA-ophævelseslovgivningen allerede er gået forbi dette punkt, men udskiftningen ikke er blevet indført og / eller bestået, vil sundhedsforsikringsselskaberne have stor usikkerhed med hensyn til deres langsigtede planlægning.
Det handler ligeledes for transportvirksomheder, hvis der ikke sker noget i lovgivningen - herunder ophævelseslovgivning - efter den tid, satser og planer skal indleveres. Transportørerne ved, at alt er op i luften, at ophævelsen er på bordet, og at udskiftningen er usikker.
Nogle luftfartsselskaber kan komme videre og filrenter og planer for 2018 (sandsynligvis med højere satser, som de ville have indgivet uden usikkerheden omkring det enkelte marked). Men andre kan beslutte, at usikkerheden er for stor af en risiko, og vælger simpelthen at afslutte børserne eller hele det individuelle marked ved udgangen af 2017.
Hvis det individuelle mandat er elimineret, men dækningen stadig skal garanteres udstedes i 2018, er det nemt at se, hvorfor forsikringsselskaberne kan bøje sig for at fortsætte med at deltage i udvekslingerne. I så fald ville det være lettere end nogensinde for sunde mennesker at gå uden dækning, og risikobasserne ville blive yderligere skråt mod syge enrollees, hvilket betyder, at forsikringsselskaberne enten ikke skulle deltage eller deltage i meget højere præmier.
Trumpadministrationen har sagt, at de vil udstede bestemmelser med henblik på at stabilisere det enkelte sygesikringsmarked, men det skal ses, om forordningerne vil være nok til at holde forsikringsselskaberne på markedet i 2018 og for at forhindre præmierne i at spike dramatisk.
For de fleste sundhedsforsikringsselskaber er det enkelte marked et meget lille udsnit af deres samlede forretning. Hovedparten af deres virksomhed har tendens til at inkludere gruppeplaner (eller fungerer som administratorer for selvforsikrede store gruppeplaner), Medicare Advantage-planer og Medicaid administrerede plejeplaner. At afslutte det individuelle marked er ikke en beslutning, at de tager let, men det er heller ikke en beslutning, der vil forringe deres samlede præstationer i det lange løb.
Hvis en erstatning aldrig passeres
Det andet problem med at ophæve nu (med forsinket implementering) og derefter arbejde for at udvikle en udskiftning er, at udskiftningen måske aldrig kommer ud af jorden. Måske kan kongressen ikke være enige om udformningen af udskiftningen, eller måske kan de ikke få numrene til at fungere i form af offentlige udgifter til erstatningsplanen.
Som det fremgår af den lange udfordrende proces med debattering og afslutning af ACA tilbage i 2009/2010, er det klart, at opnå enighed om en ny reform af sundhedsvæsenet, vil det ikke være nemt.
Og hvad sker der, hvis de bare ikke kan få noget passeret i form af udskiftning? I så fald vil ophævelsesregningen stadig være på plads, med fuld gennemførelse sat for 2019 eller senere. Og hvis der ikke er noget der skal erstatte det, vil den ovenfor beskrevne markedsdestabilisering blive endnu mere dramatisk, da nogle aspekter af ACA (som garanti-dækning) stadig vil være på plads, mens andre (som det individuelle mandat og præmiesubsidier) ville blive elimineret.
Mellem 20 millioner og 30 millioner mennesker vil sandsynligvis miste deres forsikringsdækning, hvis ACA blev ophævet og ikke erstattet med noget lige så robust. Det kongresmæssige budgetkontor anslog i januar 2017, at 18 millioner mennesker ville miste dækning i det første år efter at et lovforslag, der lignede HR3762, var blevet vedtaget, og at antallet af personer, der mister dækning, ville vokse til 32 millioner over et årti.
Trump siger, at lovgivningen vil være samtidig
Midt i det oprørske om de to stykker lovgivninger, der blev indført adskillige måneder fra hinanden, begyndte flere republikanske senatorer at udtrykke tvivl om strategien. Rand Paul (Kentucky) Lamar Alexander (Tennessee) og Tom Cotton (Arkansas) har alle sagt, at det ville være bedre at forsinke ophævelsesafstemningen, indtil erstatningsplanen er tilgængelig. Der er en lille, men voksende chance for, at en øjeblikkelig ophævelse af regningen måske ikke overgår, hvis erstatningslovgivningen ikke er klar til at gå på samme tid.
Under en pressekonference den 10. januar sagde Trump at regningerne for at ophæve og erstatte ACA ville blive introduceret "i det væsentlige samtidigt" efter Rep. Prisen bekræftes at lede HHS (Prisen blev bekræftet den 10. februar). Trump uddybte lidt og sagde: "Det vil være forskellige segmenter, du forstår, men vil højst sandsynligt være samme dag eller samme uge, men sandsynligvis samme dag. Kunne være den samme time."
Det sætter et stort pres på lovgivere om at komme sammen om en erstatningsplan så hurtigt som muligt, men det kan være lettere sagt end gjort. For tiden er ACAs fremtid stadig i luften. Men når pundits taler om, hvordan der ikke er noget problem med "ophævelse og forsinkelse", fordi den nye plan i sidste ende ville sparke ind, ligesom ACA udfaser, skal du huske på, at det er meget mere kompliceret end det.
> Kilder:
> Kongres af De Forenede Stater, Kongres Budgetkontor. Opdaterede budgetprognoser, 2015 til 2025 . Marts 2015.
> Institut for Sundhed og Menneskelige Tjenesteydelser. 2018 Brev til udstedere på den føderale faciliterede markedsplads. 16. december 2016.
> DonaldJTrump.com. Reform af sundhedsvæsenet. 2016 kampagne.
> Pris, Tom, US Repræsentanternes Hus. Empowering Patient First Act of 2015. 11. maj 2015.
> USAs senatskomité for budgettet. Senat til at starte debat om Obamacare Ophævelse Resolution. 3. januar 2017.