Der er ingen tvivl om, at Donald Trumps formandskab - sammen med et fortsat republikansk flertal i kongressen - vil have en betydelig indvirkning på den overkommelige omsorgslov (Obamacare) og den måde, sundhedsforsikring virker i USA
Men efter kampagnen om løftet om at ophæve Obamacare "på dag 1" støttede Trump denne position i dagene efter valget og noterede sig, at der var nogle dele af loven, som han gerne vil beholde, herunder dækning garanteres uanset de eksisterende forhold, og bestemmelsen, der giver unge voksne mulighed for at forblive på forældres sundhedsplan indtil 26 år.
Faktisk er disse aspekter af loven meget populære og har stærk topartis støtte, ligesom de regler, der forhindrer sundhedsforsikringsselskaberne i at indføre årlige eller levetids caps på dækningen .
Men der er andre bestemmelser i ACA, der er meget mindre populære, herunder kravet om, at alle amerikanere - medmindre de er berettigede til en fritagelse - opretholder en sundhedsforsikring eller står over for en skattestraf .
Disse mindre populære bestemmelser er målet om "ophævelse og erstatning", som kongressens republikanere startede på dag 1 i lovgivningen i 2017. Før præsident Trump tiltrådte, havde kongressen allerede vedtaget en budgetopgørelse, der ledede lovgivende udvalg til at udarbejde lovgivninger for at ophæve udgifter relaterede dele af ACA via forsoning. Og på Trumps første dag i kontoret underskrev han en udøvende bekendtgørelse, der ledede føderale agenturer for at være lunken i deres håndhævelse af ACA's skatter og sanktioner.
Lovgivningen om at ophæve og erstatte ACA kunne trække i meget af 2017, men hvis og når det går, er den generelle enighed om, at gennemførelsen af eventuelle ændringer ville blive forsinket indtil mindst 2018, og mere sandsynligt 2019.
Ophæve
Hvis kongres sender en forsoningsregning (som kun kræver et simpelt flertal og er forskydningsbestemt), kan de fjerne de udgiftsrelaterede bestemmelser i ACA.
Det vil omfatte ting som præmie subsidier , omkostningsdeling subsidier og Medicaid ekspansion , sammen med de sanktioner, der er knyttet til arbejdsgiver mandat og det individuelle mandat .
Men en forsoningskendelse ville ikke være i stand til at ophæve aspekter af ACA, der ikke vedrører udgifter-ting som den bestemmelse om, at al dækning skal garanteres - udstede uanset medicinsk historie og kravet om, at alle individuelle og mindre gruppeplaner dækker væsentlige sundhedsmæssige fordele .
Justering af disse krav kunne ske med regelmæssig lovgivning, og republikanerne har fremsat flere forslag i løbet af de sidste par år, herunder tegninger til deres vision om sundhedspleje samt talrige lovgivninger, herunder nogle erstatningsregninger, der blev indført i de tidlige uger af lovgivningen i 2017.
Og ja, der er helt sikkert flere måder at gøre på reformen af sygesikring og sundhedssystemer i USA. Der er ingen tvivl om, at ACA selv havde brug for justeringer i løbet af de sidste par år, men det var sådan en politisk varm kartoffel, at lovgivere kunne ikke finde ud af en måde at udvikle kompromiser på, der kunne vinde nok stemmer til at passere.
Realistiske erstatninger
Når det kommer ned til møtrikker og bolte til at erstatte Obamacare, er der nogle udfordringer, der vil opstå, hvis fokus er på at bevare populære aspekter af loven, samtidig med at man fjerner de mindre populære bestemmelser.
Under Trumpadministrationen og et republikansk flertal i kongres er det næsten garanteret, at vores nuværende system for privat sygesikring vil forblive på plads, snarere end en overgang til enkeltbetaler. Med det i tankerne skal der fokuseres på at sikre, at forsikringsselskaberne har et incitament til fortsat at tilbyde dækning på det enkelte sygesikringsmarked.
Størstedelen af den private sygesikring er en arbejdsgiverstøttet dækning, og det vil sandsynligvis fortsat være tilfældet i overskuelig fremtid: Langt de fleste store virksomheder tilbød forsikring til deres arbejdstagere længe før ACA krævede, at de skulle gøre det, og de fleste vil fortsætte med at gøre det, selvom ACAs arbejdsgivermandat er ophævet sygesikring er en del af en konkurrencemæssig fordelepakke, som arbejdsgiverne bruger til at tiltrække og fastholde medarbejdere.
Selvom ACA ændrede nogle aspekter af arbejdsgiverbidragssikring, var hovedparten af sine reformer rettet mod det enkelte sygesikringsmarked. Der er omkring 22 millioner mennesker i USA, som har en individuel sygesikring (hvilket betyder dækning, at de køber sig i stedet for at få fra en arbejdsgiver eller fra regeringen). Fra og med 2016 havde ca. halvdelen dækning i de udvekslinger, der blev oprettet under ACA. Den anden halvdel havde købt deres dækning direkte fra sundhedsforsikringsselskaber off-exchange , eller stadig havde dækning under bedstemorede eller grandfathered planer.
Det er denne markeds-individuelle sygesikring - der har gennemgået de mest drastiske ændringer under ACA. Og der er fire hovedaspekter af loven, der er designet til at arbejde sammen for at sikre, at individuel sygesikring er tilgængelig for alle, der har brug for det:
- Premium subsidier for at gøre dækning til overkommelig pris for folk, der ellers simpelthen ikke ville være i stand til at betale præmierne. Premium subsidier under ACA er til rådighed for enrollees med indkomster op til 400 procent af fattigdomsniveauet, hvilket er $ 97.200 for en familie på fire i 2017.
- Garanteret problem dækning , hvilket betyder, at medicinsk forsikring ikke længere bruges til at afgøre, om folk kan få dækning på det enkelte marked eller at fastsætte deres præmier. Forud for 2013 tillod alle, men fem stater, sundhedsforsikringsselskaber at gennemføre omfattende medicinsk forsikring for at afgøre, om en ansøger kunne få dækning, og hvilken præmie ville blive opkrævet. Højere præmier - eller afslag på dækning i alt - blev rutinemæssigt vurderet for alt fra graviditet til en historie med kræft til at være overvægtig for at have astma.
- Begrænsede tilmeldingsperioder . ACA etablerede årlige åbne indmeldingsperioder (gældende i udvekslinger såvel som uden for børserne), som HHS havde til opgave at planlægge. Den første åbne indmeldingsperiode (for 2014-dækning) varede seks måneder. Siden da har hver årlig åben tilmeldingsperiode været tre måneder lang, og det er planlagt at være tilfældet for 2018 dækning.
Men med udgangspunkt i 2019-dækningen vil den åbne indskrivning blive kortere , der løber fra 1. november til 15. december hvert år (HHS overvejer et forslag om at forkorte åbent tilmeldingsperiode 2018, hvilket skifter til kortere tilmeldingsperioder et år tidligere end tidligere planlagt). ACA giver også mulighed for særlige tilmeldingsperioder, der giver folk adgang til individuel markedsdækning uden for åben tilmelding, hvis de har en kvalificerende livshændelse, der udløser en særlig tilmeldingsperiode .
Eksempler er at blive gift, have en baby eller tabe adgang til en eksisterende sygesikringsplan. Men uden en kvalificerende begivenhed kan sundhedsforsikring ikke købes uden for indmeldelsen, enten på børsen eller direkte fra en sundhedsforsikringsselskab. Punktet med de begrænsede tilmeldingsvinduer er at forhindre folk i at udskyde tilmelding, indtil de har brug for pleje. - Det individuelle mandat, der kræver, at alle har en sundhedsforsikring eller betaler en skat straf. Den gennemsnitlige straffe vurderet for personer, der var uforsikrede i 2014, var kun omkring 210 dollar, men den steg til 470 dollar for personer, der var uforsikrede i 2015, og den vil blive endnu højere, når 2016 straffe vurderes på selvangivelser indleveret i 2017.
Garanteret problem dækning har udbredt popularitet. Premium subsidier har en vis grad af popularitet, selv om flere af de forslag, der skal erstatte ACA, er afhængige af mere universelle skattekreditter, der ikke er bundet til indkomst, men det kan heller ikke indekseres til de faktiske udgifter til sygesikring. Sådanne skattekreditter kan vise sig at være utilstrækkelige, efterhånden som udgifterne til sundhedsydelser fortsætter med at stige hurtigere end den samlede inflation.
Men det enkelte mandat er generelt temmelig upopulært, og republikanske reformer af sundhedsvæsenet opfordrer ofte til at eliminere det (på trods af at begrebet individuel mandat var populært hos konservative tænketanke og lovgivere tilbage i 80'erne og 90'erne).
Kan du have garanteret-udstedelse dækning uden mandat?
Hvis du holder ACA's garanterede spørgsmål, men eliminerer det individuelle mandat, løber du op imod et stort problem: Folk kan gå uforsikrede, når de er sunde, og tilmelde sig forsikring, når de har brug for behandling. De resulterende skyrocketing forsikringspræmier er ret let at forudsige i den situation.
New York implementerede garanti-dækning dækning to årtier før ACA bragte konceptet landsdækkende, men de havde ikke et individuel mandat. Resultatet var præmier, der var langt højere end resten af landet (selv i 2017 er individuelle markedsforsikringspræmier mere end 50 procent lavere i New York end i 2013).
Det har faktisk været en del af det problem, som ACA har haft i de sidste par år: Individuelle markedsroller har været ældre og syge end forventet (fordi ikke nok unge, sunde mennesker har tilmeldt sig for at afbalancere risikopuljen) og præmierne har ikke er tilstrækkeligt til at dække de omkostninger, forsikringsselskaberne har haft på det enkelte marked. Der er mange forskellige grunde til dette, herunder at ACAs individuelle mandatstraf ikke er særligt eksigibelt, og det faktum, at den særlige tilmeldingsperiode er berettiget til at være noget lax; der er ingen enkelt grund til det lavere end forventede antal sunde indgreb.
Men finansielle tab på det enkelte marked er derfor, at et betydeligt antal forsikringsselskaber vælger at forlade udvekslingerne eller hele det individuelle marked for 2017. Det viste sig bare ikke at være et rentabelt markedssegment for dem, og det er et lille markedssegment alligevel, så forsikringsselskaber, der falder ud af det enkelte marked, kan i stedet fokusere på de større markedssegmenter, herunder arbejdsgiversponseret forsikring, Medicare Advantage og Medicaid Managed Care.
Kort sagt vil forsikringsselskaberne ikke tilbyde dækning på det enkelte marked, medmindre de med rimelighed kan være sikre på, at markedet vil forblive bæredygtigt, og at nok sunde mennesker vil tilmelde sig for at kompensere for omkostningerne ved at dække enrollees, der har brug for lægehjælp.
Der er forskellige måder at gøre ved dette, men de involverer alle en slags midler til at gøre det svært eller umuligt for folk at gå uden dækning, når de er sunde. Det kan være et individuelt mandat, eller det kan være ensartet højere præmier for personer, der ikke tilmelder sig, når de oprindeligt er berettigede (sådan fungerer Medicare Del B og Del D). Eller det kan være højere præmier baseret på medicinsk forsikring for personer, der ikke opretholder kontinuerlig dækning (dette er en del af forslaget fra House Republicans i 2016).
Men på den ene eller anden måde må der være et incitament til at få folk til at tilmelde sig, så længe vi er afhængige af et system, der bruger privat sygesikring og frivillige tilmeldinger. Forud for 2013 var det incitament, at dækning ikke var garanteret problem i de fleste stater, så folk måtte tilmelde sig, mens de var sunde - og blive indskrevet - for at undgå at være uforsørgelig, hvis og da de udviklede en eksisterende tilstand.
Vi kunne gå tilbage til dette system, men en tilbagevenden til eksisterende betingelser og næsten universel medicinsk forsikring vil ikke være politisk populær. Mere end sandsynligt er garanteret udstedelse dækning her for at blive, i en eller anden form. Og det betyder at en slags straf for ikke at tilmelde er også her for at blive, i en eller anden form. Det kan være højere præmier for folk, der tilmelder sig senere eller nogen form for medicinsk forsikring for personer, der ikke opretholder kontinuerlig dækning. Men der er ingen måde at holde ACA's garanterede problemstilling uden at sikre, at nok sunde mennesker indgår i dækning for at afbalancere risikopuljen.
> Kilder:
> Centers for Medicare og Medicaid Services, 31. marts 2016, Effectuated Registrering Snapshot.
> Repræsentanternes Hus, GOP Healthcare Proposal. En bedre måde, vores vision for et trygt Amerika . 22. juni 2016.
> Kaiser Family Foundation, Sundhedsforsikringsdækning for den samlede befolkning, 2015.
> Koskinen, John, Internal Revenue Service, Brev til Kongressen om foreløbige resultater fra 2015 ansøgningsperioden relateret til Affordable Care Act bestemmelser fra oktober 2015 . 8. januar 2016.
> Koskinen, John, Internal Revenue Service, Brev til Kongressen vedrørende 2016 skatteansøgninger relateret til Affordable Care Act bestemmelser. 9. januar 2017.