Ville AHCA eller BCRA Change Insurance tilbydes af arbejdsgivere?
Selvom debatten om reformen af sundhedsvæsenet ofte er fokuseret på det enkelte forsikringsmarked (dvs. for personer, der ikke får dækning fra en arbejdsgiver) og Medicaid, vil den pågældende lovgivning medføre nogle vigtige ændringer i den forsikring, som arbejdsgiverne tilbyder deres arbejdere.
The Affordable Care Act (ACA) har været på plads siden 2010, og republikanske lovgivere har arbejdet på at ophæve det lige siden det blev vedtaget.
Præsident Obamas vetopenne holdt loven intakt indtil 2017, men når præsident Trump tiltrådte, var der en vej for republikanerne til at gå videre med deres ophævelsesindsats.
Den 4. maj vedtog lovgivere i Parlamentet deres sundhedsvæsen reformregning, American Health Care Act (AHCA), 217-213, og sendte det til senatet. Lovgivningen havde brug for 216 stemmer for at passere, så gevinsten var en meget snæver margin.
Kongressens Budgetkontor havde endnu ikke scoret det endelige lovforslag, inden Parlamentet stemte; Tre ændringer blev tilføjet, siden CBO tidligere scorede regningen i marts, så den fulde virkning af AHCA var uklar, selv efter at regningen var gået ud af Parlamentet. CBO-scoren på den endelige udgave af regningen blev offentliggjort den 24. maj - næsten tre uger efter at Parlamentet vedtog lovgivningen.
AHCA: Tag en
Vejen til ophævelse har været noget stenet, med en skarp opdeling blandt husrepublikanere hvad angår hvilke dele af ACA, der skal ændres eller ophæves.
AHCA blev indført i marts 2017, men blev trukket minutter før en planlagt afstemning i Parlamentet den 24. marts efter flere timers debat på grund af manglende støtte.
House Speaker Paul Ryan (R, Wisconsin) sagde oprindeligt, at republikanerne ville fortsætte med andre ting på deres dagsorden, men den følgende uge var AHCA tilbage på bordet.
Debatten siden da centreret omkring forsøger at finde en mellemplads for at forene republikanerne, der var imod AHCA. Det var en udfordring, som de lovgivere har på både moderat og ultra-konservative ender af GOP-spektret.
Der var mindst 33 republikanske repræsentanter, der modtog AHCA i marts, og selvom republikanerne har et flertal i Parlamentet, kan de kun passere lovgivningen, hvis ikke mere end 22 republikanere stemmer nej (alle demokrater er blevet forenet mod ACA-ophævelse fra starten) .
AHCA Med MacArthur Ændring og Upton Ændring: 4. maj Vote = Pass
Forhandlingerne i april og begyndelsen af maj omfattede tre yderligere ændringer: det usynlige program for ændring af risikodelingsprogrammet , MacArthur-ændringen og Upton-ændringen.
Det usynlige risikodelingsprogram ændringsforslag blev tilføjet i begyndelsen af april, og opfordrer til 15 milliarder dollar i føderal finansiering over ni år for at hjælpe med at stabilisere de enkelte sygesikringsmarkeder.
MacArthur-ændringen, der blev introduceret i april af Rep. Tom MacArthur (R, New Jersey), giver staterne mulighed for at frafalde nogle af ACAs forbrugerbeskyttelse, herunder de væsentlige sundhedsfordele , aldersforholdsregler og samfundsbedømmelse.
Så længe staterne tager nogle meget grundlæggende skridt til at støtte deres forsikringsmarkeder, ville de få lov til at reducere omfanget af de væsentlige fordele, der skal dækkes af individuelle og små gruppeplaner.
De ville også være i stand til at tillade forsikringsselskaber at opkræve højere præmier til personer med allerede eksisterende forhold, som ikke opretholder løbende dækning. En person med et hul i dækningen på mindst 63 dage i de foregående 12 måneder vil blive opkrævet præmier baseret på medicinsk historie (dvs. højere præmier, hvis de har sundhedsmæssige forhold) i de første 12 måneder efter tilmelding i en individuel markedsplan (alternativt , vil regelmæssige AHCA-regler gælde i stater, der ikke søger afkald, ansøgere med et hul i dækningen vil blive opkrævet 30 procent højere præmier i et år uanset medicinsk historie).
MacArthur-ændringen opnåede støtte fra den konservative House Freedom Caucus, men det skød moderate republikanere længere væk fra AHCA, i forbindelse med bekymringer for, at folk med eksisterende betingelser ville miste de beskyttelser, de har fået under ACA.
Upton-ændringen, der blev indført i maj af Rep. Fred Upton (R, Michigan), giver 8 milliarder dollar over fem år for stater, der afstår fra eksisterende eksistensbeskyttelse, for at hjælpe staterne med at kompensere for nogle af de ekstra præmier, som folk med præ Eksisterende betingelser ville betale. Selv om der er bekymringer for, at de 8 milliarder dollar over fem år vil være utilstrækkelige, og at ændringsforslaget rent faktisk løber i tværgående øjemed med ACHAs løbende dækningskrav, har Upton Amendment svækket nogle moderate til at støtte AHCA, og regningen slog gennem Parlamentet om Eftermiddagen den 4. maj.
Senatets lovforslag
I juni indførte senatrepublikanerne deres version af regningen med titlen "Better Care Reconciliation Act" (BCRA). De har introduceret nogle få variationer af BCRA; Her er en forklaring på forskellene mellem AHCA og BCRA .
Senatet har også indført en "ophævelse og forsinkelse" foranstaltning, som i det væsentlige er en ompakket version af et lovforslag, som kongres bestod i 2015 (HR3762), men som præsident Obama vetoede. Senat-republikanernes nye version af HR3762 hedder Obamacare-afstemningsloven af 2017 (ORRA). Du kan læse et resumé af regningen , samt CBO's analyse af regningen. Det er usandsynligt, at ORRA vil vinde tilstrækkelig støtte blandt senatrepublikanerne til at passere, da flere af dem har udtrykt forbehold over for tanken om at ophæve ACA uden en erstatning klar til at gå.
Konsekvenser for arbejdsgiver-sponsoreret dækning
AHCA bestod allerede i Parlamentet, men senatets version af det (BCRA) er forskelligt på en række måder. Hvis senatversionen passerer, skal Parlamentet acceptere ændringerne, inden det kan sendes til præsidenten.
Men hvis reformlovgivningen skulle vedtages som-er, hvordan ville det påvirke folk, der får deres sygesikring fra en arbejdsgiver? Det meste af fokus omkring AHCA og BCRA har været på, hvordan dækningen vil ændre sig for folk, der køber deres egen individuelle markedsforsikring eller modtager Medicaid. Men hvad med arbejdsgiver-sponsorerede planer?
ACA har medført mange ændringer i arbejdsgiverbidragssygeforsikring . Lad os se på de konsekvenser, som AHCA og BCRA vil have på den sygesikring, som folk får fra deres arbejdsgivere.
Store grupper: Eliminering af arbejdsgivermandat
Arbejdsgivere med 50 eller flere ansatte vil ikke længere være forpligtet til at tilbyde sygesikring. I henhold til ACA skal arbejdsgivere med 50+ ansatte tilbyde deres fuldtidsansatte overkommelige sygesikring, der giver mindst minimumsværdi (dvs. dækker mindst 60 procent af de gennemsnitlige medicinske omkostninger). Hvis de undlader at gøre det, er de underlagt en skattestraf. AHCA ville fjerne denne straf, med tilbagevirkende kraft til begyndelsen af 2016. Så ACAs regel, der kræver store arbejdsgivere, ville teknisk set stadig være på bøgerne, men der ville ikke være nogen konsekvenser for arbejdsgivere, der ikke fulgte den.
For at være klar havde de aller fleste store arbejdsgivere allerede sundhedsmæssige fordele, før ACA gjorde det til et krav. Men de tilbød ikke alle dækning, der var både overkommelig (defineret af ACA i 2017 som dækning for medarbejdere, der ikke koster mere end 9,69 procent af husstandsindkomsten) og omfattende. Nogle arbejdsgivere krævede medarbejdere at betale præmier, der ikke passer til ACAs definition af overkommelige og andre arbejdsgivere - især inden for servicebranchen og job med høje omsætningsmuligheder - tilbudt "mini-meds", der dækkede en lille smule lægehjælp med meget lave fordelingsgrænser (for eksempel en plan, der dækkede rutinemæssig lægebesøg, men begrænsede samlede fordele til $ 5.000 eller $ 10.000 for hele året, hvilket ikke går langt, hvis medarbejderen er indlagt).
En analyse af sundhedsanliggender baseret på præ-ACA-data (2009) viste, at 38 procent af de store arbejdsgivere kunne have været udsat for sanktioner under ACA, hvis deres fordele var uændret, når arbejdsgiverens mandat trådte i kraft.
Hvis arbejdsgiverens mandat straffes, kan nogle store arbejdsgivere vende tilbage til dækning af knogler, og nogle kan begynde at kræve, at medarbejderne betaler en større andel af præmierne. Dette ville ikke være populært blandt medarbejderne, så det er sandsynligt, at der ikke ville være et fuldt skifte tilbage til før ACA-dækningen. Men det er noget at se, især hvis din arbejdsgiver har øget dine fordele i de sidste par år som følge af ACA.
Små arbejdsgivere - defineret som færre end 50 ansatte - har aldrig været forpligtet til at tilbyde dækning, så ophævelse af ACAs arbejdsmandat ville ikke påvirke dem. AHCA og BCRA vil imidlertid eliminere fra 2020 de skattekreditter, som lavlønnen, kan lave arbejdsgivere nu bruge til at opveje præmieomkostninger i op til to års dækning. Selv om dette ikke er en udbredt anvendelse af ACA, kan elimineringen gøre det sværere for nogle små virksomheder at have dækning.
Det kongresmæssige budgetkontor anslår , at antallet af personer, der er omfattet af arbejdsgiverforsikret forsikring, vil falde med 2 millioner i AHCA inden 2018, og i 2026 vil i alt 3 millioner færre mennesker have dækning under arbejdsgiverbaserede planer. Ifølge BCRA vurderer CBO at 4 millioner færre mennesker ville have arbejdsgiverbidragssygeforsikring i 2018, men at i 2026 ville kun 2 millioner færre personer have en arbejdsgiversponseret sygesikring (sammenlignet med hvordan det ville være i 2026, hvis ACA skulle forblive intakt).
Nogle af dem er mennesker, der ganske enkelt vælger deres arbejdsgiveres planer, når den individuelle mandatstraf er elimineret under AHCA eller BCRA. Men andre er mennesker, hvis arbejdsgivere ville stoppe med at tilbyde dækning, hvis arbejdsgiveren mandat straf er elimineret af AHCA.
Det er bemærkelsesværdigt, at den tidligere CBO-analyse ( offentliggjort i slutningen af marts ) fra AHCA havde antaget, at antallet af personer med arbejdsgiverbaserede planer ville falde med 7 millioner inden 2026. I den senere analyse bemærkede CBO, at årsagen til de mindre Nedgang i antallet af personer, der er omfattet af arbejdsgiverbaserede planer (3 millioner i stedet for 7 millioner) skyldes, at individuelle markedsdækningsmuligheder ville være af ringere kvalitet og mindre tilgængelige i stater, der søger dispensationer under MacArthur-ændringen.
CBO projicerer, at færre arbejdsgivere vil overveje det enkelte marked et godt alternativ til gruppedækning for deres medarbejdere og vil således fortsat tilbyde gruppedækning, selvom de måske ikke har gjort det, hvis MacArthur-ændringen ikke var blevet tilføjet til AHCA. Selvom CBO endnu ikke har scoret BCRA med Cruz-ændringen, ville arbejdsgiverne formodentlig have lignende forbehold om at sende deres ansatte til det enkelte marked for at købe deres egen dækning, hvis dette ændringsforslag skulle gennemføres som en del af BCRA (Cruz-ændringen ville give forsikringsselskaber mulighed for at tilbyde sundhedsplaner, der ikke er i overensstemmelse, så længe de også tilbyder nogle få ACA-kompatible planer).
FSA-bidragsgrænser: Elimineret efter 2017
ACA begrænser bidrag til fleksible udgiftsregnskaber (FSA'er) på 2.600 USD i 2017, indekseret for inflation. AHCA og BCRA vil fjerne denne begrænsning efter udgangen af 2017 og vende tilbage til et system, hvorunder arbejdsgiveren fastsætter det maksimale beløb, der kan ydes til medarbejdernes FSA'er.
HSA-bidragsgrænser: Øget fra 2018
For personer, der har HSA-kvalificerede høje fradragsberettigede sundhedsplaner, er den nuværende bidragsramme for sundhedsopsparingskonto (HSAs) $ 6.750 for en familie og $ 3.400 for en enkeltperson. Bidragene er før skat og kan foretages af arbejdsgiveren eller medarbejderen eller en kombination af begge.
Under AHCA og BCRA vil bidragsgrænserne forhøjes til at svare til de maksimale udgifter uden for lommen på sundhedsplaner. I 2017 er det $ 7.150 for et enkelt individ og $ 13.400 for en familie. I 2018 er det planlagt at stige til $ 7.350 for en person og $ 14.700 for en familie.
Hvis medarbejderne kan bidrage med yderligere midler til deres HSA'er, vil de ende med lavere skattepligtig indkomst og betale mindre afgifter.
Små grupper: Højere præmier for ældre medarbejdere
ACA kræver ikke, at små arbejdsgivere tilbyder dækning, men hvis de gør det, er dækningen selv reguleret af ACA. Ikke-grandfathered små gruppeplaner (såvel som individuelle markedsplaner, som folk køber selv) har grænser for, hvor meget højere præmier kan være for ældre enrollees mod yngre enrollees.
Under ACA er forholdet 3: 1 . Det betyder, at en 64-årig enrolle kan ikke blive debiteret mere end tre gange så meget som en 21-årig enrollee.
Under AHCA og BCRA vil det dog blive ændret til 5: 1 (eller højere, hvis staten bruger et frafald), medmindre en stat vælger at holde ACAs aldersbåndforhold på plads (i deres analyse af BCRA, CBO-projekter, som de fleste stater ville vælge at tillade 5: 1-forholdet). Med et 5: 1-forhold kan ældre engangsbeløb blive opkrævet fem gange så meget som yngre enrollere (det er prisen, forsikringsselskabet opkræver, som delvist betales af medarbejderne og delvist af arbejdsgiverne; det beløb, som arbejdsgiverne kræver, at ansatte skal betale kan variere med alder, men der er føderale aldersdiskriminationsregler, der gælder).
MacArthur-ændringen i AHCA gør det muligt for stater at bruge et aldersforhold på over 5: 1, hvilket betyder at små virksomheder over 50 år potentielt kan blive opkrævet mere end fem gange så meget som 21-årige medarbejdere.
Små grupper: Mulig eliminering af metalniveaukrav
ACA kræver ikke-grandfathered små gruppe planer at overholde ACA's metal niveau betegnelser: bronze, sølv, guld eller platin. Dette er et mål for aktuarmæssig værdi (andelen af sundhedsomkostninger, som en plan forventes at dække over hele befolkningen, og den faktiske dækningsgrad for en bestemt person afhænger af, hvor meget sundhedspleje anvendes). Bronseplanerne dækker omkring 60 procent af omkostningerne, sølvplaner dækker omkring 70 procent, guldplaner dækker ca. 80 procent, og platinplaner dækker omkring 90 procent (med et interval på +/- 2 procentpoint på hvert niveau, så en sølvplan kan have en aktuarmæssig værdi overalt i området fra 68 procent til 72 procent).
Under AHCA vil kravet om at små grupper (og individuelle) planer stemmer overens med aktuarmæssige værdier i metalniveau elimineres efter udgangen af 2019. Det ville betyde flere variationer i planerne og ville gøre det lidt sværere at sammenligne æbler med æbler når man ser på flere planer.
Under BCRA ændres de aktuarmæssige værdikrav på metalniveau ikke på føderalt niveau, men staterne ville have frihed til at frafalde eller ændre kravene ved hjælp af 1332 undtagelser, hvilket ville blive ydet med langt mindre strenge krav i henhold til BCRA-reglerne (1332 undtagelser er en del af ACA, men ACA har strenge retningslinjer for, hvordan og hvornår de kan ydes, BCRA ville fjerne de fleste af disse krav).
Cadillac Skat: Suspended indtil 2026
ACAs Cadillac-skat er allerede blevet forsinket indtil 2020, men det har gjort nogle arbejdsgivere nervøse, da de ser et par år ned ad vejen. Cadillac-skatten er en 40 procent punktafgift på den del af de samlede præmier over et forudbestemt niveau. Det er kun beregnet til at målrette mod de højeste omkostninger planer, men kritikere bekymrer sig over, at det over tid ville gælde for et stigende antal planer, fordi sundhedsomkostningerne stiger over inflationen. Og i områder i det land, hvor sundhedsforsikring er særlig dyrt (f.eks. Alaska), ville det gælde for meget mere end bare de øverste planer.
AHCA og BCRA ville suspendere Cadillac-skatten fra 2020 til 2025, uden at der blev anvendt punktafgift i den periode. Begge versioner af lovgivningen ville planlægge afgiften at træde i kraft i 2026, men det er muligt, at yderligere lovgivning kan gennemføres mellem nu og da for at eliminere afgiften i det hele taget, da den er upopulær på begge sider af den politiske gang.
Statsfleksibilitet: Vigtige sundhedsydelser
I et forsøg på at få House Freedom Caucus-medlemmer til at støtte AHCA, indgik lovgivere MacArthur-ændringen for at tillade stater at slappe af de standarder, der gælder for væsentlige sundhedsmæssige fordele og samfundsbedømmelse.
I henhold til ACA skal ikke-grandfathered-gruppeplaner (og individuelle markedsplaner) dække ACA's væsentlige sundhedsmæssige fordele , og små grupper kan ikke opkræves højere samlede præmier baseret på medarbejdernes medicinske historie.
MacArthur-ændringen tillader stater at beslutte, om de skal håndhæve disse regler, med det formål at nedbringe præmier for sunde indrejser. Afvigelsen er selvfølgelig, at folk med allerede eksisterende forhold i stater, der vælger at gennemføre laxkrav, måske finder ud af, at de små gruppeplaner, der er tilgængelige for dem, ikke er så robuste som de nuværende planer.
Hvis stater søger undtagelser for at tillade højere præmier for personer med eksisterende betingelser, der oplever et hul i dækningen, ville det være tilfældet på det enkelte marked frem for gruppemarkedet.
BCRA tager en lidt anderledes tilgang ved at give staterne ret til at bruge 1332 undtagelser til at foretage ændringer, der kunne omfatte omdefinere væsentlige sundhedsmæssige fordele. Som nævnt ovenfor har BCRA en langt mindre restriktiv proces for at tillade stater at opnå 1332 undtagelser (sammenlignet med ACA). CBO projekter, at næsten halvdelen af landets befolkning bor i stater, der ville søge 1332 undlader at reducere omfanget af, hvad der regnes som væsentlige sundhedsmæssige fordele, hvis BCRA skulle vedtages. Dette vil påvirke både individuelle og små gruppeplaner inden for disse stater, idet dækningen bliver mindre robust over tid.
Beskyttelse reduceret for levetid og årlige maksimum og begrænsninger uden for lommen
I henhold til ACA skulle alle ikke-bestefarede planer - individuelle, fuldt forsikrede gruppeplaner og selvforsikrede planer - eliminere årlige og levetidskompensationer (dvs. en plan kan ikke dække de samlede fordele på 1 mio. $ Eller 5 mio. $ Længere , som det ofte var tilfældet før ACA).
Alle ikke-grandfathered-planer skal også begrænse omkostningerne i netværket uden for lommen til ikke mere end et forudbestemt beløb (i 2017 er det $ 7.150 for et enkelt individ).
Men begge disse regler gælder kun for væsentlige sundhedsmæssige fordele . Hvis en stat søger et frafald og reducerer omfanget af ACA's væsentlige sundhedsmæssige fordele, vil reglerne om levetid / årlige maksimum og begrænsninger uden for lommen blive afslappet. Ting, der ikke længere betragtes som væsentlige sundhedsmæssige fordele, ville ikke længere have disse beskyttelser.
Hvad ændrer ikke
Nogle forbrugerbeskyttelsesaspekter af ACA er almindeligt populære og er ikke skæve for at ændre sig under AHCA eller BCRA. Her er det, der sandsynligvis vil forblive det samme på arbejdsgiverbaserede planer:
- Unge voksne kan forblive på forældres sundhed plan indtil 26 år.
- Årlige og levetidsydelseshætter er forbudte (i det omfang de gælder for væsentlige sundhedsmæssige fordele, som beskrevet ovenfor, vil i stigende grad laksekrav til væsentlige sundhedsmæssige fordele forværre forbuddet mod årlige og levetidsydelser)
- Ventetider for dækning, når medarbejderne er nyligt berettigede til dækning, må ikke overstige 90 dage (dette kunne ændres under BCRAs Cruz-ændring - som måske eller måske ikke er i den endelige udgave af regningen - men det ville være efter hver enkelt medlemsstats skøn).
- Out-of-pocket omkostninger er begrænset (2017 grænse er $ 7.150 for en person og $ 14.300 for en familie; i 2018 grænsen er $ 7.350 for en person og $ 14.700 for en familie). Som beskrevet ovenfor gælder dog udelukkende grænseværdier for væsentlige sundhedsmæssige fordele.
> Kilder:
> Congress.gov, HR1628, The American Health Care Act af 2017. Indført til Parlamentet som helhed den 20. marts 2017.
> House.gov Husreglerudvalgets ændring (usynligt risikodelingsprogram) til HR1628 (den amerikanske sundhedslov) den 6. april 2017.
> House.gov Manager's Ændring af American Health Care Act, Policy Changes , 20. marts 2017.
> House.gov Policy Ændring til lederens ændring til HR1628 , 24. marts 2017.
> Kaiser Family Foundation, Sammendrag af den amerikanske sundhedslov, april 2017.