Hvis du forsøger at vælge din egen sundhedsplan eller sammenligne sygesikringsplaner i USA, skal du forstå metal-tier-systemet. Affordable Care Act standardiserer hvordan sundhedsplaner er værdsat. Helt siden 2014 har alle nye individuelle og små gruppeplanlægninger været nødt til at passe ind i en af fire kategorier: bronze, sølv, guld eller platin (der er en undtagelse for katastrofale planer, der sælges på det enkelte marked ).
Metalklassen fortæller dig den aktuarmæssige værdi af sundhedsplanen. Det er en simpel måde at sammenligne værdien af en sundhedsplan med til en anden, så du kan fortælle hvilken plan du giver mest bang for din buck. Alle sundhedsplaner på samme metalklasse har omtrent samme aktuarmæssige værdi, selvom de kan variere med få procentpoint.
Hvad betyder Actuarial Value?
Den aktuarmæssige værdi af en plan fortæller dig, hvilken procentdel af sundhedsomkostningerne, som sygesikringsplanen forventes at betale for sine modtagere. En plan med en aktuarmæssig værdi på 60 procent forventes at betale ca. 60 procent af modtagerens sundhedsomkostninger. Planens modtagere betaler de øvrige 40 procent af deres sundhedsomkostninger i form af fradragsberettigede , coinsurance og copayments .
Aktuarmæssig værdi beregnes for helbredsplanen som helhed (baseret på en forventet "standardpopulation") ikke for individuelle medlemmer.
Så i gennemsnit over hele en sundhedsplan abonnenter beskriver den aktuarmæssige værdi procentdelen af sundhedsudgifter, der skal betales af planen. Den procentdel af dine sundhedsudgifter, som planen betaler, varierer dog afhængigt af, hvordan du bruger din sygesikring.
eksempler
Lad os f.eks. Sige, at din sundhedsplan har en aktuarmæssig værdi på 80 procent, hvilket betyder, at det er en guldplan.
Hvis du kun bruger din sygesikring en gang hele året, måske for at besøge en akut klinik for et tilfælde af influenza, kan du opleve, at din sundhed plan ikke betaler noget overhovedet mod dine sundhedsudgifter det pågældende år. Hvis du ikke havde mødt din fradragsberettiget det pågældende år, ville du sandsynligvis ende med at betale den akutte forsørgelsesregning selv. De penge du betalte ville blive krediteret mod din fradragsberettigede. I dette tilfælde betalte din sundhedsplan slet ikke 80 procent af dine sundhedsudgifter. Du har betalt for 100 procent af dine egne sundhedsudgifter.
På tværs af hele planmedlemskabet vil enkelte tilfælde som eksemplet ovenfor blive afbalanceret af tilfælde, hvor sundhedsplanen betalte langt størstedelen af medlemmets samlede regninger. For eksempel kan en person, der diagnosticeres med kræft og ender med $ 400.000 i medicinsk regning for året, kun betale $ 7.350 for netværkspleje i 2018 . Sundhedsforsikringsplanen betaler resten, hvilket vil udgøre mere end 98 procent af regningen.
Og nogle medlemmer, der ikke bliver syge overhovedet i løbet af året, vil drage fordel af, at ACA-kompatible planer betaler 100 procent af regningen for forebyggende pleje som årlige fysiske eksamener og prævention.
Disse mennesker betalte ikke noget til deres egne sundhedsudgifter det år.
Når udgifterne til alle planens abonnenter er opgjort ved årets udgang, vil en plan med en aktuarmæssig værdi på 80 procent have betalt omkring 80 procent af sundhedsudgifterne for alle dets modtagere sammen.
Aktuarmæssige beregninger omfatter ikke sygesikringspræmier eller ting, som sundhedsprogrammet ikke dækker. For eksempel, hvis din sygesikring ikke dækker vægttabsoperation, vil udgifterne til vægttabsoperation ikke blive medtaget, når du kommer op på værdien af sundhedsplanen.
Hvordan relaterer Metal Tiers til værdi?
- Bronze-tier sundhed planer har en værdi på cirka 60 procent
- Silver-tier sundhed planer har en værdi på cirka 70 procent
- Gold-tier sundhed planer har en værdi på cirka 80 procent
- Platin-niveau sundhed planer har en værdi på cirka 90 procent
Ved at bruge metal-tier-systemet forstår folk, der ikke forstår præcis, hvordan aktuarmæssige værdier fungerer, intuitivt, at en guldplan indeholder flere fordele end en bronze-plan (men som beskrevet nedenfor, personer med beskeden indtægt, der vælger en sølvplan kunne ende med at få guld- eller platiniveaufordele, som følge af et ACA-tilskud, der reducerer omkostningerne uden for lommen ).
Skal jeg vælge bronze, sølv, guld eller platin?
Basér dit valg af metal tier på en balance af, hvor meget du er villig til at betale i præmier med, hvor meget dækning du har brug for. Højere værdi planer har højere præmier, men de betaler en højere procentdel af dine sundhedsudgifter end lavere omkostninger, lavere værdi planer.
Hver af artiklerne nedenfor indeholder afsnit om, hvem der bør overveje, og hvem der bør undgå den pågældende metalklasse. Hvis du vælger en sundhedsplan, skal du sørge for, at du ikke er på listen over personer, der skal undgå denne tier , når du har fastslået planens metalklasse.
- Bronze Plan-Hvad er det?
- Silver Plan-Hvad er det?
- Gold Plan-Hvad er det?
- Platin Plan - Hvad er det? (bemærk at mange områder ikke har platinplaner til rådighed)
Din støtte til statsstøtte kan påvirke dit valg af metal tier. Hvis du er berettiget til et offentligt omkostningsdelingsbidrag (aka, reduktion af omkostningsdeling eller CSR) for at hjælpe dig med at betale for dine fradrag, copays og coinsurance, vil du ikke få tilskuddet, hvis du ikke køber en Silver-Tier Health Plan ved hjælp af din stats sundhedsforsikring udveksling . For at lære mere om tilskud, læs, " Kan jeg få hjælp til at betale for sygesikring? ”
Hvis du er berettiget til et omkostningsdelingsbidrag, og du køber en sølvplan, kan du ende med at få dækning, der svarer til en guld- eller platinplan, til prisen for en sølvplan. Så det er vigtigt at være opmærksom på detaljerne i hver plan, der er tilgængelig, i stedet for blot at antage, at et metalniveau vil være en bedre mulighed end de andre.
Og i et andet mod-intuitivt twist er præmier for guldplaner i nogle områder for nogle enrollees faktisk lavere end præmier for sølvplaner fra 2018. Det skyldes, at Trump Administration ikke længere har refunderet forsikringsselskaber for omkostningerne ved CSR i sent 2017, og forsikringsselskaber i de fleste stater tilføjede omkostningerne ved CSR til sølvplanpræmier. Det resulterede i meget større præmie subsidier i nogle områder, og priser på metalniveau, der ikke følger de forventede mønstre (dvs. bedre dækker at være dyrere). Du kan læse mere om, hvordan dette virker her , men udtagspunktet er, at hvis du får et præmiebidrag, kan du opleve, at en guldplan er billigere end en sølvplan, og du kan opleve, at en bronzeplan er ekstremt billig.
Hvis alle planer på et givet niveau er den samme værdi, hvorfor ikke bare vælge den billigste?
Selvom alle planer på et givet niveau vil have samme aktuarmæssige værdi, vil de adskille sig på andre måder. Tage disse forskelle i betragtning ved valg af en plan; Vælg en plan, der fungerer godt for din situation.
For eksempel kan en guldplan have en fradragsberettigelse på $ 1.500 og samforsikring på 15 procent. En anden guldplan kan have en lav fradragsret sammen med højere coinsurance og receptpligtige copays. Hvis du ikke har råd til at betale den større fradragsberettigede, før din sundhedsforsikring begynder, kan du vælge planen med den lavere fradragsberettigede, selv om den har lidt højere præmier. Du ved, at den aktuarmæssige værdi af alle guldplaner er stort set den samme, så dit valg bliver lavet baseret på, hvordan du vil bruge forsikringen i stedet for på hvor meget det er værd.
Andre sammenligningspunkter omfatter sundhedsplanens netværk . Er din læge i netværk med alle de sundhedsplaner du sammenligner? Er hver planes netværk af udbydere store nok til at give dig et valg af udbydere, hvis du beslutter dig for ikke at lide en bestemt læge eller et hospital og ønsker at skifte til en anden?
Receptpligtige lægemiddelformularer (dækkede lægemiddellister) vil også variere fra det ene forsikringsselskab til det andet. Så du kan se på tre forskellige sølvplaner, men kun en af dem dækker et bestemt stof, du tager.
Giver en plan dig mere valgfrihed end en anden? HMO'er generelt betaler ikke for pleje, du bliver ude af netværk . PPO'er betaler imidlertid for out-of-network care, men i en lavere sats end hvis du havde opholdt sig i netværket. PPO'er er ikke tilgængelige på alle områder, men når de er tilgængelige, har de tendens til at være blandt de dyrere muligheder. Er du villig til at betale højere præmier for en plan, der giver dig mulighed for at få omsorg uden for netværket, hvis du ønsker det? Eller vil du hellere opgive denne valgfrihed, men betale lavere præmier?
Er kvalitetsresultaterne for en plan meget bedre end for en konkurrerende plan? Er præmierne for en plan væsentligt lavere end for konkurrerende planer med tilsvarende kvalitetsresultater?
Hvis du planlægger at bruge din sygesikring meget, skal du sammenligne de maksimalt planlagte out-of-pocket- planer. Hvis en plan har en markant lavere end-lomme-maksimum end de andre planer på samme niveau, kan du spare penge ved at vælge planen med den maksimale pris Du kan finde flere oplysninger om, hvordan denne teknik virker i " Sådan sparer du på sygesikring, hvis du når maksimalt ud af lommen ".
> Kilder:
> Federal Register, Centers for Medicaid og Medicaid Services, Department of Health and Human Services. Patientbeskyttelse og Affordable Care Act HHS Notice of Benefit og Payment Parameters for 2018; Ændringer til særlige tilmeldingsperioder og forbrugeropereret og orienteret planprogram. 22. december 2016.