Når du løber over det tilladte beløb på din sygesikringsforklaring af fordele , kan det medføre forvirring. Det er det samlede beløb, dit sundhedsforsikringsselskab mener, at din læge skal betales for den pleje, han eller hun har givet. Det tilladte beløb håndteres forskelligt, hvis du bruger en netværksudbyder , end hvis du bruger en udbyder af netværk .
Tilladt beløb med In-Network Care
Hvis du har brugt en udbyder, der er i netværket med din sundhedsplan, er det tilladte beløb den diskonterede pris, din forvaltede sundhedsplan forhandlet på forhånd for den pågældende service. Nogle gange vil en netværksudbyder opkræve mere end det tilladte beløb, men han eller hun vil kun få betalt det tilladte beløb. Du behøver ikke at udligne forskellen mellem det tilladte beløb og det faktiske beløb, der faktureres, når du bruger en netværksudbyder. Det er en af forbrugerbeskyttelserne, der følger med at bruge en netværksudbyder.
Dette er dog ikke at sige, at du ikke betaler noget. Du betaler en del af det samlede tilladte beløb i form af en kopiering , coinsurance eller fradragsberettiget . Din sundhedsforsikringsselskab betaler resten af det tilladte beløb.
Alt faktureret ud over det tilladte beløb er ikke en tilladt afgift. Sundhedsudbyderen vil ikke blive betalt for det. Hvis din EOB har en kolonne for det beløb, der ikke er tilladt , repræsenterer det den rabat, som sygesikringsselskabet forhandler med din udbyder.
Tilladt beløb med out-of-network Care
Hvis du har brugt en udbyder af netværk, er det tilladte beløb den pris, dit sygesikringsselskab har besluttet, at er den sædvanlige, sædvanlige og rimelige afgift for den pågældende tjeneste. En udbyder af netværk kan fakturere ethvert beløb, han eller hun vælger. Din helbredsplan har ikke en kontrakt med en udbyder af netværk, så der er ingen forhandlet rabat.
Hvor meget din sundhedsplan betaler, vil være baseret på det tilladte beløb, ikke på det fakturerede beløb.
Med en udbyder af netværker beregner din forsikringsselskab din samforsikring baseret på det tilladte beløb, ikke det fakturerede beløb. Du betaler nogen form for copay, coinsurance eller fradragsberettigede fradrag; Din sundhedsforsikrer betaler resten af det tilladte beløb.
Hvordan en udbyder af udbydere håndterer den del af regningen, der er over det tilladte beløb, kan variere. I nogle tilfælde, især hvis du forhandlede det på forhånd, vil udbyderen afstå fra denne overskydende balance. I andre tilfælde vil udbyderen fakturere dig for forskellen mellem det tilladte beløb og de oprindelige gebyrer. Dette kaldes balance fakturering, og det kan koste dig meget.
Hvorfor tildeler sundhedsforsikringsselskaber en tilladt mængde til netværk uden for netværket? Det er en mekanisme til at begrænse deres finansielle risiko. Da sundhedsplaner ikke kan kontrollere udgifter uden for netværket med forhåndsforhandlede rabatter, skal de kontrollere dem ved at tildele en øvre grænse til regningen.
Lad os sige, at din sundhedsplan kræver, at du betaler 50% samforsikring for udenforlig pleje. Uden en forud forhandlet kontrakt kunne en udbyder af nettet udbetale $ 100.000 til et enkelt kontorbesøg.
Hvis din helbredsplan ikke tildelte et tilladt beløb, ville det være obligatorisk at betale $ 50.000 for et kontorbesøg, der normalt koster $ 250. Din sundhedsplan beskytter sig mod dette scenario ved at tildele et tilladt beløb til tjenester uden for netværket.
Desværre ændrer det sig i at beskytte sig mod urimelige gebyrer for at beskytte sig mod disse urimelige gebyrer. Dette er en særskilt ulempe ved at komme uden for netværket og er grunden til, at du altid skal forhandle omkostningerne til netværkspleje på forhånd.