Vil din behandlingsregime blive påvirket?
I marts 2016 offentliggjorde centrene for sygdomsbekæmpelse og forebyggelse (CDC) retningslinjer for at ordinere opioider for kronisk smerte uden for aktiv kræftbehandling, palliativ pleje og udrangerede pleje. Siden 90 + -siden kan være mere end de fleste patienter kan eller vil fordøje.
Overskrifterne var nok til at bekymre sig om mange patienter med kronisk smerte, men især de, der sprang til den konklusion, at lægemidler de er afhængige af for smertelindring og livskvalitet ville blive vanskelige, om ikke umulige at opnå.
Jeg har opsummeret anbefalingerne nedenfor og også bedt om kommentarer fra reumatologen Scott J. Zashin, MD for at hjælpe arthritispatienter med at forstå, hvordan retningslinjerne kan påvirke dem.
CDC Retningslinjer for Prescription Opioider for Kronisk Smerte
Kort sagt udtalte CDC at patienter med smerte bør modtage behandling, der giver de største fordele i forhold til risici. For patienter med langvarig kronisk smerte sagde CDC'en "Selv om opioider kan reducere smerte under kortvarig brug, fandt den kliniske dokumentation ikke tilstrækkelig dokumentation for at fastslå, om smertelindring er vedvarende, og om funktion eller livskvalitet forbedres med langvarig opioid Terapi. Medens fordelene ved smertelindring, funktion og livskvalitet med langvarig opioidanvendelse til kronisk smerte er usikre, er risici forbundet med langvarig opioidbrug mere tydelige og signifikante. " Nu lader dig grave dybere.
CDC grupperede 12 anbefalinger i tre områder til overvejelse:
Bestemmelse af, hvornår man skal initiere eller fortsætte opioider for kronisk smerte
1 - Ikke-farmakologisk terapi og ikke-opioid farmakologisk terapi foretrækkes til kronisk smerte. Læger bør kun overveje opioidbehandling, hvis forventede fordele for både smerte og funktion forventes at opveje risici for patienten. Hvis der anvendes opioider, bør de kombineres med ikke-farmakologisk terapi og ikke-opioid farmakologisk terapi, hvis det er relevant.
2 - Inden opstart af opioidbehandling til kronisk smerte bør lægerne oprette behandlingsmål med alle patienter, herunder realistiske mål for smerte og funktion, og bør overveje, hvordan opioidbehandling vil blive afbrudt, hvis ydelser ikke opvejer risici. Opioidbehandling bør kun fortsættes, hvis der er klinisk meningsfuld forbedring i smerte og funktion, der opvejer risici for patientsikkerhed.
3 - Inden opstart og periodisk under opioidbehandling bør lægerne diskutere med patienterne kendte risici og realistiske fordele ved opioidbehandling samt patient- og klinikers ansvar for behandling af terapi.
Opioidvalg, dosering, varighed, opfølgning og ophør
4 - Når der påbegyndes opioidbehandling til kronisk smerte, bør læger ordinere opioider med øjeblikkelig frigivelse i stedet for forlænget / langvirkende (ER / LA) opioider.
5 - Når opioider startes, skal læger ordinere den laveste effektive dosis. Læger bør være forsigtige, når de ordinerer opioider i en hvilken som helst dosis, bør omhyggeligt revurdere tegn på individuelle fordele og risici, når de overvejer stigende doser til ≥50 morfinminequivalenter (MME) / dag og undgå at øge doseringen til ≥90 MME / dag eller nøje begrunde en beslutning om at titrere doseringen til ≥90 MME / dag.
6 - Langvarig opioidbrug begynder ofte med behandling af akut smerte . Når opioider anvendes til akut smerte, bør læger ordinere den laveste effektive dosis opioider med øjeblikkelig frigivelse og bør ikke ordinere større mængde end nødvendigt for den forventede varighed af smerte, der er alvorlig nok til at kræve opioider. Tre dage eller mindre vil typisk være tilstrækkeligt, mens mere end 7 dage sjældent er nødvendige.
7 - Læger skal vurdere fordele og skader (skader, skader eller uønskede hændelser) hos patienter inden for 1 til 4 uger med at starte opioidbehandling for kroniske smerter eller inden dosisforøgelsen øges. Læger bør vurdere fordele og skader ved fortsat behandling med patienter hver 3. måned, om ikke hyppigere. Hvis fordele ikke opvejer skader på fortsat opioidbehandling, skal lægerne fokusere på andre behandlinger og arbejde med patienter for at aftage opioider til en lavere dosis eller til at aftage og afbryde opioider.
Evaluering af risiko og adressering af uheld med opioidbrug
8 - Før start og periodisk under fortsat opioidbehandling bør læger evaluere risikofaktorer for opioidrelaterede lidelser. Inden for behandlingsplanen bør lægerne inddrage strategier for at mindske risikoen, herunder overvejer at tilbyde naloxon, når faktorer der øger risikoen for overdosering af opioider, såsom overdosishistorie, stofforstyrrelseshistorie, højere opioiddoseringer (≥50 MME / dag) eller samtidig benzodiazepin brug, er til stede.
9 - Læger skal gennemgå patientens historie med kontrollerede stofrecept med PDMP-data (PDMP) for at afgøre, om patienten får opioiddoser eller farlige kombinationer, der sætter ham eller hende i høj risiko for overdosering. Læger bør gennemgå PDMP-data, når de starter opioidbehandling for kronisk smerte og regelmæssigt under opioidbehandling for kronisk smerte, lige fra enhver recept til hver 3. måned.
10 - Ved opskrivning af opioider til kronisk smerte bør læger anvende urinmedicin test, inden de starter opioidbehandling og overveje urinmedicin test mindst årligt for at vurdere foreskrevne medicin samt andre kontrollerede receptpligtige lægemidler og illegale stoffer.
11 - Læger bør undgå at ordinere opioid smertestillende medicin og benzodiazepiner samtidig, når det er muligt.
12 - Læger bør tilbyde eller arrangere bevisbaseret behandling (normalt medicinsk-assisteret behandling med buprenorphin eller methadon i kombination med adfærdsterapier) til patienter med opioidforstyrrelser.
Hvad retningslinjerne betyder for arthritis patienter
Spørgsmål: CDC retningslinjerne for at ordinere opioider synes at fokusere på, hvornår man skal starte opioidbehandling i en ny patient med smerte symptomer. Anbefaler det at prøve ikke-opioidbehandlinger før du tager opioider?
Dr. Zashin: Retningslinjerne anbefaler, at ikke-opioidbehandlinger testes, før de opioider ordineres til kronisk smerte. Ikke-opioide behandlinger for smerte omfatter, men er ikke begrænset til, kognitiv adfærdsterapi, behandling af comorbiditeter (såsom depression og søvnapnø) og alternative behandlinger, der hjælper med smerter, herunder acetaminophen , NSAID'er , tricyliske antidepressiva, SNRI'er (såsom [ Cymbalta] duloxetin ) og antikonvulsive midler (såsom [Neurontin] gabapentin). Opioider er egnede til arthritispatienter, når smertestyring er nødvendig, og standardbehandling for den særlige type arthritis eller alternative smertestyringsbehandlinger er ikke nyttigt eller kontraindiceret.
Spørgsmål: Retningslinjerne lægger vægt på at afveje fordele og risici for opioidbehandling. Antyder dette, at individuel patientvurdering af fordele i forhold til risici er det, der er nødvendigt?
Dr. Zashin: Initieringen og den fortsatte behandling af patientens smerte med opioider kræver individuel vurdering og revurdering af deres behov for narkotika og mængden af smertestillende medicin foreskrevet.
Bedømmelserne bør undersøge fordelene ved opioidbehandling samt mulige bivirkninger fra terapi. Retningslinjerne begrænser ikke mængden af opioider, som en læge kan ordinere, men det gør følgende anbefalinger med hensyn til behandling af kroniske smerter, der ville gælde for arthritis patienter med kronisk smerte. Til kronisk smerte:
- Brug den laveste effektive dosis.
- Vurder omhyggeligt, om fordelene opvejer risiciene, især hvis dosis er lig med eller større end 50 MME (morfin mg ækvivalenter) om dagen (f.eks. 50 mg hydrocodon [Norco] pr. Dag).
- Undgå at øge dosis til 90 MME / dag eller derover.
Patienterne skal også forstå, at lægerne skal se dem tilbage på kontoret inden for en måned eller tidligere, hvis de starter opioider for kronisk smerte - og mindst hver tredje måned for alle patienter, der tager opioider.
Spørgsmål: Hvad skal patienterne forstå mere om de nye retningslinjer?
Dr. Zashin: Urinprøver til kontrol af andre kontrollerede stoffer kan bestilles før behandling og ved opfølgende besøg, da kombinationen af narkotika med andre kontrollerede stoffer (f.eks. Benzodiazepiner) kan øge risikoen for komplikationer, herunder men ikke begrænset til vejrtrækningsproblemer, der kan være livstruende.
Bundlinjen
CDC udtalte, at retningslinjen giver anbefalinger baseret på de bedste tilgængelige beviser, der blev fortolket og informeret af ekspertudtalelsen. Det kliniske videnskabelige dokument, der informerer anbefalingerne, er dog lavt i kvalitet. For at informere fremtidig retningslinjeudvikling er mere forskning nødvendig for at udfylde kritiske bevisgab.
Ifølge CDC'en er "de bevisvurderinger, der ligger til grund for denne retningslinje, tydeligt illustreret, at der endnu ikke er lært meget om effektiviteten, sikkerheden og den økonomiske effektivitet af langvarig opioidbehandling. Som fremhævet af et ekspertpanel i en nylig workshop sponsoreret af National Institutes of Health om rollen af opioide smertestillende medicin i behandlingen af kronisk smerte "er bevismaterialet utilstrækkeligt til enhver klinisk beslutning, som en udbyder skal gøre om brugen af opioider til kronisk smerte."
Da nye beviser bliver tilgængelige, planlægger CDC at revidere retningslinjen for at afgøre, hvornår bevisgabene er tilstrækkeligt lukkede for at berettige en opdatering af retningslinjen. Indtil denne forskning er gennemført, skal retningslinierne for klinisk praksis baseres på den bedste tilgængelige dokumentation og ekspertudtalelse.
Denne særlige retningslinje er beregnet til "at forbedre kommunikationen mellem læger og patienter om risici og fordele ved opioidbehandling for kroniske smerter, forbedre smertebehandlingens sikkerhed og effektivitet og reducere risikoen forbundet med langvarig opioidbehandling, herunder opioidforstyrrelser , overdosis og død ", ifølge CDC. CDC erklærede også, at det er "forpligtet til at evaluere retningslinjerne for at identificere virkningen af anbefalingerne på klinikeren (dvs. lægen) og patientresultater, både tilsigtede og utilsigtede, og at revidere anbefalingerne i fremtidige opdateringer, når det er berettiget."
Den ultimative bundlinje: Retningslinjerne blev fremført for at forbedre sikker brug af opioidbehandling og for at identificere tilfælde af ukorrekt anvendelse. Det er ikke en indsats på tværs af bordet at eliminere opioidbehandling i en passende population af patienter.
Hvis du tager opioider for kronisk smerte, skal du starte en diskussion med din læge om fordele og risici i dit individuelle tilfælde. Selvom du tidligere har haft denne diskussion, skal du gøre det igen og gøre det regelmæssigt. Smerter er ikke en statisk enhed - det forværres, og det kan blive bedre. Kommunikation om opioider og om smerte er ansvaret for både lægen og patienten.
Kilder:
CDC-retningslinje til opskrivning af opioider til kronisk smerte - USA, 2016. MMWR. Anbefalinger og rapporter. 18. marts 2016. 65 (1); 1-49.
http://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/rr/rr6501e1.htm