Calling Gleason 6 "Cancer" er en alvorlig medicinsk blunder

Misbrug af udtrykket "kræft" har tragiske konsekvenser. Reelle kræftformer kræver handling, aggressiv medicinsk intervention med det formål at redde et liv. Men overvej det potentielle ødelæggelse skabt ved at fortælle nogen, at de har kræft, når det er usikkert. Denne forfærdelige ulykke opstår til 100.000 mænd hvert år i USA i mænd, der gennemgår en nålbiopsi og bliver informeret om, at de har prostatakræft med en grad af Gleason 6.

Men forestill dig konsekvenserne: Hvad hvis Gleason 6- sorten af ​​prostatacancer ikke er en kræft?

Gleason 6 og kræft?

Beslutningen om at kategorisere Gleason 6 som kræft blev gjort tilbage i 1960'erne; lægerne troede da, at cellerne kiggede kræft under mikroskopet. Nu er den davende virkelighed, at Grade 6 ikke er en kræft. Men at ændre tankegangen om noget, der har været mærket kræft siden 1960'erne, har været svært. Mange læger i prostataindustrien fortsætter med at anbefale en radikal behandling for Gleason 6.

Grade 7 og ovenfor er reelle kræftformer

En del af forvirringen er relateret til den indlysende kendsgerning, at andre grader af prostatakræft ( Gleason 7 og over ) helt sikkert eksisterer og er lejlighedsvis fatale. Gleason 6's uskadelige karakter bliver konstant forvirret med de højere grad af kræft, der fører til dødelighed hos omkring 30.000 mænd årligt.

Problemet har været mangel på omhyggelige videnskabelige undersøgelser, der er designet til netop at forbinde den oprindelige Gleason-score, der er bestemt på tidspunktet for diagnosen, til en kræftdød, der ofte opstår mere end et årti senere.

På grund af manglende bevidsthed om, at der stadig eksisterede et problem, har der været en lang forsinkelse i at udføre de nødvendige undersøgelser.

Denne forsinkelse skyldes også dels den langsomme vækst i prostatakræft. Selv undergruppen af ​​mænd, der dør af prostatakræft, lever typisk med det i ti til tyve år, før de går under.

Med en så lang tidsforsinkelse mellem diagnose og død var forskerne ikke på udkig efter en subtype af prostatakræft, der ikke forårsager døden. Derfor bliver resultaterne af sådanne undersøgelser først nu tilgængelige.

Hvad betyder ordet "kræft" virkelig?

Da vi forsøger at gøre en præcis skelnen mellem Gleason 6 og højere typer af prostatacancer, kan vi præcisere, hvad ordet "cancer" virkelig betyder: Menneskeceller med evne til metastaser er kræftfremkaldende. Kræftceller med evnen til at sprede sig uden for prostata og ind i et andet organ er metastatisk . Når de metastatiske celler ankommer i et andet organ, begynder de at proliferere og forstørre sig til tumorer. Når disse tumorer når en vis størrelse, begynder de at forårsage funktionsfejl i det organ. Når organforstyrrelsen er alvorlig, bliver processen dødelig.

Karakteriseringer af forskellige kræftformer

Cancers klassificeres efter deres oprindelsessted, hvor stor tumoren er vokset og deres karakter. For eksempel opfører lunge-, hjerne- og prostatakræft alle meget anderledes, simpelthen fordi de stammer fra forskellige organer. Uanset hvilket organ vi taler om, jo ​​større tumor er, jo mere farlig er det sandsynligvis at opføre sig.

Større tumorer er farligere, fordi de har større sandsynlighed for at have højere klasseelementer.

Aggressive tumorer har forskellige karakteristika, som kan synliggøres visuelt fra svage tumorceller. Denne service udføres af en uddannet læge kaldet en patolog.

"Grade" er en ekspert visuel analyse af forekomsten af ​​kræftcellerne under mikroskopet. Gradering kan bruges til at forudsige sandsynligheden for fremtidige metastaser. Disse dage er nøjagtigheden af ​​gradbestemmelsen endnu bedre forbedret ved brug af genetiske tests, der screener for specifikke gener, der er kendt for at være forbundet med mere aggressiv adfærd.

Evolution of Current Thinking About Prostate Cancer

Før PSA-screening og nålbiopsi blev fremherskende i begyndelsen af ​​1990'erne, blev prostatacancer ofte diagnosticeret, efter at den var metastaseret.

Metastatisk prostatacancer er utvivlsomt farlig og dødelig. Gennem mange års omsorg for mænd med metastatisk prostatacancer udviklede lægerne et defensivt tankegang: en udbredt, all inclusive bekymring for alvorligheden af ​​prostatakræft. Naturligvis spredte denne holdning af bekymring over deres holdning til tidlig stadium prostatacancer, da det begyndte at blive almindeligt på grund af den stigende brug af PSA screening og nålbiopsier. Så i mange år har lægerne fejlagtigt antaget, at alle tidlige stadium af prostatacancer vil blive metastatisk, hvis de ikke behandles.

Hvordan kan vi vide, at Gleason 6-subtype af prostatakræft ikke spredes?

Undersøgelser, der evaluerer det langsigtede resultat af mænd med ren Gleason 6, er endelig afsluttet. Disse undersøgelser skulle udføres i kirurgiske patienter, fordi kirurgisk fjernelse af prostata muliggør en grundig mikroskopisk evaluering af hele kirtlen. Kirurgi er den eneste måde at bekræfte, at den oprindelige nålbiopsi, der viser grad 6, var nøjagtig, og at et område med højere grad af sygdom ikke blev savnet.

Fjernelse af hele prostata, så det kan undersøges grundigt af en patolog, er den eneste måde at være sikker på, at 100 procent af kræften i prostata er virkelig grad 6. Nu har flere store retrospektive kirurgiske undersøgelser involveret tusindvis af mænd iagttaget mere end 10 års efteroperation er afsluttet. Det konsekvente resultat er, at Grade 6 ikke metastasereres.

Har læger lavet en stor fejl?

Prostatacancer diagnosticeres af en mærkelig og unik metode. Tolv tilfældigt rettede nålbiopsier bliver stukket gennem den rektale væg ind i prostata uden forsøg på at målrette en specifik abnormitet. Denne ulige proces har fungeret rimeligt godt, fordi prostata er en forholdsvis lille kirtel , som er størrelsen på en valnød. Ulempen er, at fordi stifterne er tilfældige, kan de savne højere klasse prostatacancer (Gleason 7 eller derover).

Prostatacancer er ofte multifokal ; dette betyder at tumorer kan være placeret i mere end et afsnit af prostata. Disse forskellige tumorer kan være af forskellige karakterer. Et område kan være Gleason 6, og et andet område kan vise Gleason 8. Derfor, når nåle er tilfældigt jabbed i kirtelet, er det muligt for biopsien kun at detektere Gleason 6, når faktisk Gleason 8 også er til stede. Undersøgelser udført til dato tyder på, at omkring en ud af fire mænd, der gennemgår en veludført 12-kernes tilfældig nålbiopsi, der viser Gleason 6, faktisk har undetected højere grad sygdom et andet sted i prostata.

Kun afhængig af denne tilfældige biopsiteknik kan lægerne måske blive narret til at tro, at en patient kun har Gleason 6, når i nogle tilfælde karakteren faktisk er højere. Dette er den oprindelige kilde til den falske tro på, at Gleason 6 kan metastasere. Mænd, der blev diagnosticeret med "Gleason 6", som gennemgik behandling, og senere havde et kræft tilbagefald, førte lægerne til at tro, at Gleason 6 kræftceller selv havde metastaseret. Vi ved nu, at tilbagefaldene, der blev anset for at komme fra Gleason 6, faktisk kun forekom hos mænd, der havde Gleason 7 eller højere prostatacancer, der var skjult i et andet område af prostata og blev uopdaget af den oprindelige prostata biopsi .

Traditionelle måder at kompensere for biopsiets unøjagtighed

For at sikre, at prostata kræft mortalitet minimeres, har standardmetoden været at anbefale radikal kirurgi eller stråling til alle, "bare for at være sikker." Behandling af alle dækker fuldstændigt muligheden for udiagnostiseret højere grad sygdom og eliminerer lægeens medicinske ansvar, hvis en tilbagefald opstår i fremtiden. Desværre har denne aggressive politik i de sidste 20 år ført til unødvendig behandling hos mere end to millioner mænd, og behandlingen kan forårsage impotens og inkontinens.

Nu da lægerne indser ulempene ved at anbefale behandling for alle, har en anden mulighed, der hedder aktiv overvågning, opnået accept. I løbet af de sidste 10 år er aktiv overvågning blevet mere og mere accepteret som en levedygtig måde at styre udvalgte mænd med Gleason 6 prostatacancer. Aktiv overvågning accepteres af National Comprehensive Care Network (NCCN), The American Society of Clinical Oncology (ASCO) og American Urological Association (AUA) som en standard måde at behandle Gleason 6 på.

Mænd, der oprindeligt diagnosticeres med Grade 6, overvåges nøje med hyppig kontrol af deres PSA. De gennemgår også periodiske 12-core nålbiopsier hvert par år i et forsøg på at opdage enhver højkvalitetssygdom, der måske har været savnet på den oprindelige biopsi. Politikken for PSA-test og periodiske biopsier er bestemt uinteressant, men radikal behandling med kirurgi eller stråling har endnu værre virkninger. Men for nylig er nye scanningsteknikker tilgængelige, der giver et alternativ til tilfældig biopsi.

MRI-billeddannelse og biopsi

Biopsier er ubehagelige og nogle gange forårsager de livstruende infektioner eller blødninger. Selvom tilfældig biopsi er blevet betragtet som guldstandarden for prostatakræftdiagnose, hvordan sammenligner den med moderne billeddannelse med multim parametrisk MR?

Dette spørgsmål blev grundigt testet i en stor undersøgelse med 600 mænd med højt PSA niveauer, som frivilligt forsøgte at gennemgå en multi parametrisk MR, en tilfældig biopsi og en mætningsbiopsi for at teste hvilken tilgang der var den mest præcise (en mætningsbiopsi involverer 30 + nåle ind i prostata under anæstesi og er den mest nøjagtige måde at diagnosticere prostatacancer på. Sammenlignet med mætningsbiopsien opdagede tilfældig biopsi 75 procent af mændene, der havde en højere grad af sygdom. Den mult parametriske MR opdagede 90 procent af mændene, der havde klinisk signifikant prostatakræft.

Denne undersøgelse viste klart, at veludført, multi-parametrisk MR er væsentlig mere præcis end tilfældig biopsi . Desværre er de fleste urologer , arten af ​​læger, der er ansvarlige for at overvåge aktive overvågningskandidater, stadig kun trænet i den tilfældige biopsi-metode til etablering og overvågning af prostatacancer.

Konklusion

Mænd med Gleason 6 har ikke kræft i ordets sande betydning. Der er ingen risiko for metastasering . Indtil for nylig har en stor ulempe ved aktiv overvågning været behovet for at gentage den tilfældige biopsi periodisk. Adventen af ​​multi-parametrisk MR synes at være et meget bedre alternativ. Disse dage har en mand, der er diagnosticeret med Gleason 6, mulighed for at påbegynde et overvågningsprogram uden behov for periodiske 12-core nålbiopsier.