Empagliflozin til diabetisk nyresvigt

Er Empagliflozin de gennembrud diabetikere med nyresygdom ventede på

Når det kommer til at behandle diabetisk nyresygdom og reducere risikoen for nyresvigt (kræver dialyse eller nyretransplantation ), er det ikke hver dag vi hører om medicin, der retfærdiggør termer som "Holy Grail", "game changer", "major gennembrud " osv. Nå, vi kan virkelig være på en af ​​de sjældne øjeblikke i medicin, hvor et stof har vist resultater lovende nok til at retfærdiggøre disse etiketter.

Der er en medicin til bekæmpelse af diabetes, noget der hedder empagliflozin (også kendt for sit varemærke, Jardiance). For at forstå empagliflozins potentielle rolle i forebyggelse af nyresvigt er det imidlertid vigtigt at kende lidt af en baggrund.

Hvorfor diabetes er så skadelig for nyrerne

Diabetes mellitus er hænder nede den største årsag til nyresygdom og nyresvigt i de fleste udviklede lande. Dens prævalens fortsætter med at stige, mens dens konsekvenser fortsat udgør et folkesund mareridt. Det er en stille sygdom, alt for let at ignorere, indtil patienten begynder at udvikle komplikationer.

Nyrer er ikke de eneste organer, der er ødelagt af denne sygdom. Da diabetes ødelægger blodkarrene, er hvert organ teknisk forsvarligt. Afhængigt af størrelsen af ​​de involverede blodkar er blodkar sygdommen induceret af diabetes traditionelt blevet opdelt i mikrovaskulær (f.eks.

diabetisk retinopati i øjnene, nyresygdom eller diabetisk nefropati osv.) og makrovaskulære komplikationer (fx coronar hjertesygdom, der fører til øget risiko for hjerteanfald, cerebrovaskulær sygdom i hjernens blodårer, der øger risikoen for slagtilfælde osv.).

I betragtning af ovenstående er det forståeligt, at enhver gang et gennembrud er lavet inden for diabetesforvaltning, betaler verden opmærksomheden.

Læger og patienter afventer gode nyheder med åndedræt. Skal det nye lægemiddel reducere risikoen for diabetesrelateret død? Hvad med hjerteanfald eller slagtilfælde? Måske reducere risikoen for diabetisk nyresvigt?

Eller, som det ofte er tilfældet , vil det hele være en frustrerende konklusion, hvor forbedret diabetesstyring ikke overskrider bedre kliniske resultater for patienterne? Faktisk har der været studier, der rapporterer en højere risiko for død / sygdom med visse diabetesmedikamenter. Det er på grund af denne tilsyneladende dikotomi, at FDA nu kræver, at alle nye orale diabetestoffer fremstiller at bevise, at deres nye lægemidler ikke vil forværre risikoen for hjerte og karsygdomme.

Kan nye lægemidler forbedre diabetes og beslægtet nyresygdom?

Det sidste årti har set nogle helt nye kategorier af medicin godkendt til kontrol af diabetes. Et par eksempler er:

• GLP-1-agonister øger insulinfrigivelsen ved bugspytkirtlen
• DPP-4 hæmmere forlænger virkningen af ​​GLP-1 og fører derfor indirekte til samme handling som ovenfor
• SGLT-2-hæmmere forhindrer glucose (sukker) reabsorption i nyrerne. Disse stoffer er fokus for min diskussion i denne artikel

Hvordan Dd SGLT-2-hæmmere påvirker nyrerne?

SGLT står for natrium-glucose cotransporter.

For at sige det enkelt, er det et protein, der er involveret i transport af to slags stoffer i nyren, fra urinen til blodet. En af disse er natrium, og den anden er glucose, som i det væsentlige "piggybacks" på natriums transport. Nummeret "2" refererer til den specifikke type protein, der findes i nyrenes afvandingssystem, en del kaldet "proksimal tubuli". Der er også en SGLT-1, men det er kun ansvarlig for en lille del af denne transport).

En baggrund i molekylærbiologi er nyttig at forstå, hvorfor endokrinologien og nefrologiuniverset går over disse nye lægemidler, SGLT-2-hæmmere.

Nu da vi ved, hvad der er SGLT-2's rolle, kan det være lidt lettere at forstå, hvad der ville ske, hvis du skulle "blokere" virkningen af ​​dette protein . Nyren ville ikke længere kunne absorbere glukosen, som allerede var filtreret i urinen (hvilket er det, det typisk gør), og i det væsentlige pisser sukker / glukose helt ud i toilettet . Hvilket betyder mindre glukose tilbageholdt i dit blod, og måske bedre diabetes kontrol.

Lægemidlet diskuteret i denne artikel er noget, der hedder empagliflozin (Jardiance), en SGLT-2-hæmmer, der er godkendt af FDA til behandling af type 2-diabetes. Mens nogle af de nyere diabetesmedicin er blevet ledsaget af en slank markedsføring, der uddyber deres fordele, har mange forsøg undladt at vise en reduceret risiko for hårde kliniske resultater (som forbedring af hjerteanfald eller slagtilfælde) med disse nye lægemidler sammenlignet med traditionelle lægemidler til at kontrollere diabetes. For en ændring, men når en ny medicin faktisk viser stærkt løfte om at reducere hjerteanfald, slagtilfælde eller nyresvigt, er det bundet til at være centrum for opmærksomhed.

Traditionel behandling af diabetisk nyresygdom

Desværre har vi i de sidste to årtier ikke gjort væsentlige fremskridt med at forbedre behandlingen af ​​patienter med diabetisk nyresygdom. Den nuværende behandlingsstandard hviler i grunden på generiske indgreb som at kontrollere blodtrykket eller reducere proteinab i urinen (ved brug af lægemidler kaldet ACE-hæmmere eller angiotensinreceptorblokkere). Vi kan forbinde disse indgreb med andre mål, som forøgelse af alkaliindholdet i blodet, god diabetesstyring og nedsættelse af urinsyreindholdet. Men i mange tilfælde er disse indgreb måske ikke nok til at gøre en meningsfuld forskel for chancerne for, at en patient udvikler nyresvigt.

Kunne Empagliflozin være Miracle Cure for diabetisk nefropati?

Der er grund til at tro, at empagliflozin kan bryde den frustrerende "terapeutiske inerti" i de sidste tyve år. Empagliflozin udbrød først på diabetesforvaltningsscenen i slutningen af ​​2015, da resultaterne af den såkaldte EMPA-REG-prøve viste, at det havde en signifikant effekt på at reducere hjerte-kar-dødsfall, ikke-dødelige hjerteanfald og slagtilfælde. Resultaterne blev senere offentliggjort i New England Journal of Medicine.

Selve undersøgelsen var et stort forsøg med over 7000 diabetespatienter i 42 lande på flere centre. Det er vigtigt at bemærke, at over 80 procent af deltagerne allerede var på standardbehandling for diabetisk nyresygdom (med over 80 procent på ACE-hæmmere eller angiotensinreceptorblokkere). Næsten alle patienter havde stor risiko for kardiovaskulær sygdom. Forsøgets størrelse var en af ​​de faktorer, der tilføjede troværdigheden til sine konklusioner.

I lyset af disse opmuntrende resultater blev der foretaget yderligere analyse af virkningerne af empagliflozin på udviklingshastigheden og forværring af nyresygdom. Dette førte til en anden artikel udgivet i juni 2016, som fokuserede på, hvad stoffet gør for nyrerne. Nærmere bestemt undersøgte analysen en forværring af nyrefunktionen (hos patienter mod vs ikke på lægemidlet). Dette blev gjort ved at måle forværringen af kreatinin niveau eller protein tab i urinen. De endelige resultater tyder på, at patienter med diabetisk nyresygdom, der har stor risiko for hjerte-kar-sygdomme, og som tager empagliflozin (tilføjet "standardpleje"), kan muligvis se et væsentligt langsommere fald i nyrefunktionen end dem, der ikke gør det. Patienter, der tog dette med, havde også bedre blodsukkerkontrol, såvel som lavere blodtryk, talje omkreds, vægt og urinsyre.

Bivirkninger og ubesvarede spørgsmål

Når som helst et lægemiddel kaldes en "game changer", er det normalt en god ide at gå tilbage og se med en sund dosis videnskabelig skepsis. Stil spørgsmål om dens virkning, måske? Her er nogle spørgsmål, der stadig skal besvares pålideligt på nuværende tidspunkt:

• Er der noget helt unikt med empagliflozin? Vil vi se de samme fordele fra andre lægemidler, der tilhører samme klasse af medicin (SGLT-2-hæmmere, f.eks. Canagliflozin, dapagliflozin)?
• Er de påståede fordele virkelig et resultat af lavere blodtryk eller vægt, der blev set hos patienter, der tog empagliflozin?
• Kunne bedre blodsukkerkontrol forklare empagliflozins overlegenhed?

Ovennævnte problemer rejser et spøgelse af over-løfte og hype. Hvad hvis vi kunne skyde for bedre blodsukker / blodtrykskontrol ved hjælp af eksisterende medicin og livsstilsjusteringer (tænk noget om metformin + lisinopril + kost / motion) ? Ville det give os det samme bang for pengene, måske til en meget lavere pris? Disse og flere spørgsmål vil være emner af forskning i de kommende år.

Endelig skal du huske empagliflozins negative virkninger, der blev rapporteret i retssagen, hvoraf nogle var:

• Genital infektioner
• urosepsis
• Mens empagliflozin-forsøget ikke rapporterede dette, har FDA for nylig udstedt en advarsel om risikoen for nyreskade ved brug af dens "fætre" (canagliflozin, dapagliflozin)

Hjemstedsmeddelelsen til patienten

1. Resultaterne af disse to forsøg (om virkningerne af empagliflozin på risiko for hjerte-, vaskulær- og nyresygdom) offentliggjort inden for et par måneder er utvivlsomt imponerende, men vil sandsynligvis have brug for fremtidig verifikation.
2. Undersøgelserne tyder på empagliflozin kan nedsætte risikoen for hjerteanfald, slagtilfælde og dødsfald, når den tilføjes til standard diabetesbehandling hos patienter med type 2-diabetes, der er i høj risiko for hjerte-kar-sygdomme.
3. Empagliflozin kan måske bremse det ofte uundgåelige fald i nyrefunktionen, der ses hos højrisiko diabetikere. Vi ved stadig ikke fuldt ud om dette skyldes en beskyttende virkning på nyrerne ud over glykæmisk (blodsukker) kontrol.
4. Hvis resultaterne er bevist i yderligere forsøg, kan vi for første gang måske flytte forbi generiske indgreb, der i øjeblikket bruges til behandling af diabetisk nyresygdom (som blodtryk og sukkerkontrol). Dette kan faktisk tilbyde patienter noget, som realistisk kan reducere risikoen for, at de ender med dialyse.

Forhåbentlig er disse nye udviklinger / gennembrud ikke kun et tilfælde af "nybegynderens held", som det har været tilfældet med andre lægemidler til diabetisk nyresygdom tidligere (Bardoxolone er et tilfælde i punkt). Siden de to forsøg blev offentliggjort, har jeg set et skuffende antal ubalancerede artikler i lempressen, der grænser op til hyperbolle. Et citat fra et redaktionelt publikum, der blev offentliggjort i New England Journal of Medicine (den tidbog, hvor de oprindelige undersøgelser blev offentliggjort) destillerer essensen af ​​det, vi kender hidtil:

... "vi er tilbage med forskelle, som synes opmuntrende, men som ikke er" home run "med hensyn til diabetesbehandling. I de kommende år kan kontrollerede og sammenlignende effektivitetsforsøg, der ensartet kombinerer nyere agenter med ældre agenter, hjælpe med at afgrænse en endnu mere effektiv behandlingsplan for de millioner af mennesker, hvis liv er ramt af type 2-diabetes ".

> Kilder:

> Empagliflozin og Progression of Nyresygdom i Type 2 Diabetes. Wanner C, et al; EMPA-REG OUTCOME Undersøgere. N Engl J Med. 2016 14. juni

> Empagliflozin, kardiovaskulære resultater og dødelighed i type 2 diabetes. Zinman B, et al; EMPA-REG OUTCOME Undersøgere. N Engl J Med.2015 Nov 26