Fælles fejl med eksterne pacemakere

Transkutan pacing er sværere end den ser ud.

En af de største uligheder i akut behandling af symptomatisk bradykardi er tilbøjelighed til at springe over atropinadministration og springe direkte til ekstern pacing. Det er et fælles valg blandt paramedikere . Tanken er at atropin forårsager en sådan øget iltforbrug, at den lægger unødig stress på hjertemusklen og kan føre til myokardieinfarkt .

I stedet går tænkningen, brug transkutan pacing for at øge hjertefrekvensen uden atropins negative virkninger.

Uden at komme ind i debatten om, hvorvidt det er det rigtige valg eller ej, er det vigtigt at genkende faldgruberne ved at bruge ekstern transkutan pacing. Det er langt fra en panacea. Det er en højfrekvens, lavfrekvent procedure, der bringer mere end sin andel af forvirring til nødsituationen. For at rette patienten i symptomatisk bradykardi skal man sikre sig, at han fuldt ud forstår mekanikken og den kliniske anvendelse af en ekstern transkutan pacemaker.

Historie om pacing

Først og fremmest har pacemakere eksisteret, så længe det menneskelige hjerte har eksisteret. Den kommer med sine egne naturlige pacemakere , idet alle hjertemuskler kan opfylde denne rolle, hvis det er nødvendigt - men brugen af ​​elektricitet til at udløse en kardiale sammentrækning har eksisteret siden slutningen af ​​1700'erne, om end på frøer.

Terapeutiske pacemakere ramte den kliniske scene i midten af ​​1900'erne og er blevet mindre og smartere siden da. Der er implanterbare pacemakere , der anvendes til patienter med kronisk hjertearytmi. Brugen af ​​transkutane eksterne pacemakere, der bruger elektroder indlejret i klæbende plaster, er blevet brugt ind og ud af hospitalet siden 1985.

Maskinen

Der er flere mærker og modeller af transkutane eksterne pacemakere, men de følger alle de samme grundlæggende design. En hjertemonitor, der er i stand til i det mindste et grundlæggende, kontinuerligt, single-view- elektrokardiogram (EKG), er parret med en pacemaker, som kommer med to elektroder. Elektroderne er normalt indlejret i engangsbrug, prægeleret klæbemiddel. I de fleste moderne modeller er pacemakerdelen og pads dobbelt som defibrillator .

De fleste af disse kommer også med en printer til registrering af patientens EKG-rytme og ethvert forsøg på at tempo eller defibrillere det. Mange enheder er i stand til at overvåge vital signaturovervågning, såsom ikke-invasivt blodtryk (NIBP), pulsokximetri , tidevandskapnografi osv. Der er nogle tricks, vi kan gøre ved hjælp af disse andre vitale tegn for at hjælpe med at identificere ordentlig pacing. Mere om det senere.

Transkutane pacemakere har to variabler, som plejeren skal kontrollere: styrken af ​​den elektriske impuls og impulsimpulserne pr. Minut. Prisen er temmelig selvforklarende. Dette er en behandling for symptomatisk bradykardi, så hastighedsindstillingen skal være hurtigere end patientens arytmi. Normalt skyder vi for et tal omkring 80 pr. Minut. Dette varierer efter landestandard, så sørg for at tjekke med din læge for vejledning om korrekt pacingrate.

Elektrisk impulsstyrke måles i milliamperes ( milliamps for de i kendskabet). Det tager et minimum af energi at bryde gennem en patients tærskel for at udløse en sammentrækning. Denne tærskel er forskellig for hver patient, og den mest almindelige fejl ved brug af en transkutan pacemaker undlader at skrue op for energien højt nok. For at gøre tingene endnu mere komplicerede er der forskellige tærskler for hjertens ledningsveje og den faktiske hjertemuskel, hvilket betyder, at EKG kan se ud som om pacemakeren virker, men hjertemusklen reagerer ikke reelt.

Tilslutning af enheden

Hver model er anderledes, og det er virkelig vigtigt, at hver plejer bruger tid til at gøre sig bekendt med den enhed, hun vil bruge i marken. Når det er sagt, er procedurerne meget ens på tværs af flere mærker.

Pacerpladerne skal fastgøres sammen med overvågningselektroderne. Når transkutane pacemakere og defibrillatorer var separate enheder, måtte pacerpuderne placeres ude af vejen for defibrillatorpistolen i tilfælde af hjertestop, en legitim bekymring, når man leger rundt med patientens hjerteledningssystem. Nu hvor de fleste transkutane pacemakere dobbelt som defibrillatorer, er pletterne ofte placeret ens for begge anvendelser. Igen skal du følge producentens anvisninger.

Patienten skal være forbundet med hjertemonitoren. Dette er vigtigt. For dem der er bekendt med den måde, de fleste manuelle hjerte defibrillatorer arbejder på, er det en almindelig fejl at antage, at pacemakerelektroderne (pacer pads) vil også kunne overvåge patientens hjerterytme. Sådan arbejder defibrillatorer, men defibrillatorer leverer et enkelt chok, og derefter går tilbage til overvågning af rytmen. En transkutan pacemaker leverer kontinuerligt impulser og har ikke nogen chance for at overvåge noget gennem pacerpuderne.

Sørg for, at EKG-skærmen er indstillet til at læse en ledning gennem overvågningselektroderne og ikke gennem pacerpuderne. Fordi en kombinations defibrillator / pacemaker bruger de samme plaster til begge elektroterapier, er det meget nemt at indstille dette forkert. Hvis det er indstillet til at læse gennem puderne, virker mange enheder simpelthen ikke, når pacing er forsøgt.

Pacing en patient

Når enheden er korrekt påført og aktiveret, skal du kigge efter pacer-spidser i EKG-sporing. Når vi har det, er det tid til at trænge patienten:

1. Indstil hastigheden til de ønskede slag pr. Minut. De fleste enheder er standard til en hastighed mellem 70-80, men satsen justeres af plejeren.
2. Forøg energiniveauet, indtil impulserne udløser et QRS-kompleks, der er kendt som capture . EKG-monitoren vil vise en solid spids for hver impuls, og når hver spids følges med det samme med et QRS-kompleks, opnås opfangning (se billedet ovenfor).
3. Feel for en radial puls. Der skal være en radial puls for hvert QRS-kompleks, eller denne ting hjælper ikke. Hvis patienten ikke perfuserer den radielle puls, er blodtrykket stadig for lavt til at være bæredygtigt.
4. Bump op energien 10 milliamps forbi fangstpunktet. Dette reducerer sandsynligheden for at miste fangsten i fremtiden.

Når pacemakeren er i gang, og patientens tilstand er ved at blive bedre, overvej sedation. Denne ting gør ondt som vanvittigt. Der vil være en masse skelettmuskulatur sammentrækning af brystvæggen med hver impuls. Patienten kan tolerere det i et par minutter, men ikke for længe. Hvis dette påføres i feltet, skal patienten stadig transporteres til hospitalet, inden noget mere invasivt (og mindre smertefuldt) kan erstatte den transkutane pacemaker.

Fallgruber af transkutan pacing

Tre ord: Capture! Fange! Fange! Den mest almindelige fejl, jeg har oplevet i forbindelse med transkutan pacemaker uden for hospitalet, er manglende indfangning. Den største årsag er at fejllæse EKG'et og tro på, at fange er sket.

Når pacerpigerne ser ud til at ramme lige før QRS-komplekserne, kan det se ud, at enheden hjælper (se billedet ovenfor). Der er et par indikatorer for at undgå denne fejltagelse:

• Sammenlign den pre-pacede rytme med det, som omsorgspersonen mener er den "pacede" rytme. True capture vil vise en anden dannelse af QRS-komplekset, fordi impulsens fokuspunkt kommer fra et andet sted (et kæmpe plaster på brystet, der er lige så stort som hjertet i stedet for at bestemme placering langs hjerteføringsbanen). Hvis dannelsen af ​​QRS ikke er ændret, er indfangning meget usandsynlig.
• Hvis pacerpigerne overstiger QRS-komplekserne, har vi ikke opnået fangst endnu. I billedet ovenfor er der tre pigge, men kun to QRS-komplekser i den del af strimlen uden fangst.
• Hvis pacerpigerne er på variable afstande fra QRS-komplekserne, er der ingen indfangning.
• Hvis energien er under 40 milliamps for en voksen patient, er det meget usandsynligt, at fange kan ske. De fleste patienter har en tærskel over dette niveau. Skru det op i et hak. De fleste enheder øger energien i fem- eller ti-milliamp-trin.

En QRS for hver spike; eureka! Vi har fange!

Ikke så hurtigt ... har vi en puls med det? Elektrisk fangst er identificeret på EKG, men fysisk indfangning vurderes gennem vitale tegn. Den anden mest almindelige fejl, jeg ser, er at undlade at bekræfte fysisk indfangning. Kig efter disse tegn:

• En radial puls for hver QRS er den bedste indikator. Dette fortæller plejeren, at hver hjertekontraktion er ved at opnå et systolisk blodtryk på mindst 80-90 mmHg.
• Et hack for vanskelige patienter er at se pulsoximetri-bølgeformen. Hvis bølgeformen matcher QRS-frekvensen - som skal være den sats, der er indstillet på enheden, eller hvis vi ikke rigtig har fange - så ved vi, at hjertet er kontraherende med hver QRS. Tag et blodtryk for at se om trykket er bæredygtigt. Hvis det er lavt, kan en fluid bolus hjælpe med at løse problemet. Sørg for at konsultere medicinsk retning.

Undgå at bruge carotidpulsen som indikator for fysisk indfangning. Skeletmuskeltraktionerne, der følger med transkutan pacing, gør det meget svært at identificere carotidpulser. De er der, men måske ikke så hurtige som paceren, hvilket er grunden til at kontrollere pulsen i første omgang.

Endelig behandle smerten. Der er mindst ét ​​eksempel på en patient, der opretholder forbrændinger fra pacer pads, og patienter klager næsten universelt på smerte fra skeletmuskelstimulering med transkutan pacing.

> Kilder:

> Bocka, J. (1989). Eksterne transkutane pacemakere. Annals of Emergency Medicine , 18 (12), 1280-1286. doi: 10,1016 / s0196-0644 (89) 80.259-8

> Muschart, X. (2014). Brænder at være i live: En komplikation af transkutan hjerte stimulering. Kritisk pleje , 18 (6). doi: 10,1186 / s13054-014-0622-x