I over 200 år har digitalis (et stof afledt af rævgloveplanten) været en grundpille i behandlingen af hjertesygdomme - især hjertesvigt og atrieflimren . Digoxin (langt den mest anvendte form for digitalis) er stadig meget foreskrevet for disse to hjertebetingelser.
I de seneste årtier har eksperter imidlertid stærkt sat spørgsmålstegn ved, om digoxin stadig burde anvendes til behandling af hjertesygdomme.
Der er to generelle grunde til denne nylige skepsis vedrørende digoxin. For det første er der udviklet flere nyere lægemidler, hvis effekt har vist sig i kliniske forsøg, mens randomiserede forsøg, der viser fordelene ved digoxin, har været relativt få. Så de faktiske kliniske fordele ved digoxin er blevet stillet spørgsmålstegn ved.
For det andet kan digitalis toksicitet være ret svært at undgå, og det kan være ret farligt. I de fleste tilfælde kan andre lægemidler med mindre potentiale for toksicitet anvendes i stedet for digoxin.
På trods af disse problemer kan digoxin stadig være nyttigt hos nogle mennesker med hjerteinsufficiens eller atrieflimren.
Hvordan virker digoxin?
Digoxin har to hovedvirkninger på hjertet.
For det første hæmmer det visse pumper i hjertecellemembranerne, hvilket reducerer bevægelsen af natrium fra indersiden af celler til ydersiden af celler. Denne handling har den virkning at forbedre kraften i sammentrækning af hjertemuskel.
Således kan en svækket hjertemuskel pumpe en smule mere effektivt, når digoxin administreres.
For det andet påvirker digoxin autonom tone , faldende sympatisk ("kamp eller flyvning") og stigende parasympatisk ( vagal ) tone. Disse ændringer i autonom tone reducerer ledningen af hjerteimpulser via AV-knuden og har derfor tendens til at bremse hjertefrekvensen hos mennesker, der har atrieflimren.
Sammenfattende kan digoxin forbedre hjertemuskelkontraktion hos mennesker med hjertesvigt og kan sænke hjertefrekvensen hos mennesker med atrieflimren.
Digoxintoksicitet
De toksiske virkninger af digoxin er relateret til lægemidlets blodniveauer. Desværre er de terapeutiske lægemiddelniveauer med digoxin ikke så meget forskellige end de toksiske blodniveauer - så forskellen mellem at tage "nok" digoxin og tage for meget digoxin er ofte meget lille. Dette "smalle terapeutiske vindue" gør sikker anvendelse af digoxin relativt vanskelig for mange mennesker.
Digoxin toksicitet er mere sandsynligt hos mennesker, der udvikler nyreproblemer eller lave kaliumniveauer. Begge er forholdsvis almindelige hos personer, der har hjertesvigt, og som behandles med diuretika .
Digoksins toksiske virkninger omfatter livstruende hjertearytmi , især ventrikulær takykardi og ventrikelflimren , alvorlig bradykardi (langsom hjertefrekvens), hjerteblok , appetitløshed, kvalme eller opkastning og neurologiske problemer, herunder forvirring og synsforstyrrelser. Navnlig oplever mindst 30 procent af personer med giftige digoxinniveauer ingen symptomer. Det betyder, at livstruende hjertearytmi kan forekomme hos disse mennesker uden nogen advarsel.
Når en person tager digoxin, måles blodniveauer normalt med jævne mellemrum for at forsøge at blive inden for det smalle terapeutiske vindue.
Digoxin i behandling af hjertesvigt
For nylig som 30 år siden var digoxin (sammen med diuretika) hovedrolle for behandling hos personer med hjertesvigt på grund af udvidet kardiomyopati - det er hjertesvigt forårsaget af en svækkelse af hjertemusklen, der er kendetegnet ved en reduceret udstødningsfraktion .
Men siden da er der blevet udviklet flere nye behandlinger for hjertesvigt, hvis effekt er tydeligt demonstreret i mange randomiserede kliniske forsøg. Lægemidler, der har vist sig at forbedre symptomer og øge overlevelsen, omfatter beta-blokkere , ACE-hæmmere , ARB-midler og (senest) kombinationen af et ARB-lægemiddel og en neprilysinhæmmer, der markedsføres som Entresto .
Derudover er mange personer med kongestiv hjertesvigt kandidater til hjerte-resynkroniseringsterapi , en behandling, som også kan reducere symptomerne betydeligt og forbedre overlevelsen.
Kliniske forsøg har vist, at digoxin tilsyneladende forbedrer symptomerne på hjertesvigt hos mennesker med hjertesvigt som følge af udvidet kardiomyopati og reducerer behovet for indlæggelse. I modsætning til de andre terapier, der nu almindeligvis anvendes til hjertesvigt, synes digoxin imidlertid ikke at forbedre overlevelsen.
De fleste eksperter anbefaler nu, at du bruger digoxin kun hos personer med hjertesvigt kun som en anden eller tredje linje behandling, hvis overhovedet. Det vil sige, digoxin anbefales generelt kun, hvis en person med hjertesvigt fortsat har betydelige symptomer på trods af optimal terapi, der omfatter en betablokkere, ACE-hæmmer eller ARB-lægemiddel, diuretika og / eller Entresto.
Digoxin giver ingen fordel ved behandling af mennesker, der har hjertesvigt med en bevaret udkastningsfraktion - det vil sige personer med diastolisk hjertesvigt . Digoxin er heller ikke nyttigt til stabilisering af mennesker med akut hjertesvigt. Dens anvendelse bør begrænses til at styre dem med kroniske symptomer på dilateret hjerteinsufficiens i hjertet.
Digoxin i behandlingen af atrieflimren
Som nævnt tidligere nedsætter digoxin ledningen af elektriske impulser gennem AV-noden, og som følge heraf kan det sænke hjertefrekvensen hos mennesker, som har atrieflimren. Da en hurtig hjertefrekvens er en hovedårsag til symptomer hos personer med atrieflimren , kan digoxin være nyttigt til at give en vis lindring af symptomer.
Digoxin har imidlertid en tendens til at være væsentligt mindre effektiv til lindring af symptomer end de to andre klasser af lægemidler, der nu almindeligvis anvendes til at nedsætte hjertefrekvensen ved atrieflimren, nemlig betablokkere og calciumkanalblokkere . Disse to klasser af lægemidler medfører en nedsat hjertefrekvens både i ro og under træning, mens digoxin sænker hjertefrekvensen kun i ro. Fordi mange mennesker med atrieflimren klager det meste af dårlig træningstolerance, forårsaget af en hurtig forøgelse af hjertefrekvensen med ensartet motion, giver digoxin lidt lindring i deres symptomer.
Derudover er der nu tegn på, at anvendelse af digoxin til hastighedskontrol hos mennesker med atrieflimren er forbundet med en stigning i dødeligheden. Især et klinisk forsøg fra 2017 antyder, at denne stigning i dødeligheden er direkte proportional med digoxinblodniveauerne - det vil sige jo højere blodniveauer er, jo højere er risikoen. Mens årsagen til den tilsyneladende forhøjede risiko for at dø med digoxin ikke er sikker, er det sandsynligt, at det skyldes en højere risiko for pludselige dødsfall ved hjertearytmi.
De fleste eksperter er nu i det mindste noget tilbageholdende med at anbefale digoxin til at kontrollere hjertefrekvensen hos mennesker med atrieflimren. Digoxin kan dog stadig være en rimelig løsning, hvis en person med atrieflimren har vedvarende og signifikante symptomer i ro, der ikke lindres af en kombination af betablokkere og calciumkanalblokkere.
Et ord fra
For længe siden var digoxin en grundpille i terapi for både hjertesvigt og atrieflimren. Men i de seneste årtier er der udviklet nyere stoffer, som er mere effektive og mere sikre at bruge. De fleste eksperter anbefaler nu kun at bruge digoxin hos personer, som dette stof sandsynligvis vil tilbyde en særlig og betydelig fordel. Og når den bruges, skal den bruges forsigtigt.
> Kilder:
> Ambrosy AP, Butler J, Ahmed A, et al. Anvendelsen af digoxin hos patienter med forværret kronisk hjertesvigt: Reconsidering af et gammelt lægemiddel til reduktion af hospitalsindlæggelser. J er Coll Cardiol 2014; 63: 1823.
> Lopes R, Gibson CM. ARISTOTLE: Digoxin og dødelighed hos patienter med atrieflimren med og uden hjertesvigt: Har serum digoxin koncentration? Program og abstracts af American College of Cardiology 66. Årlige Videnskabelige Session & Expo; 17.-19. Marts 2017; Washington DC. Forsinket klinisk forsøg.
> Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Retningslinjer for diagnosticering og behandling af akut og kronisk hjertesvigt: Arbejdsgruppen for diagnose og behandling af akut og kronisk hjertesvigt af det europæiske kardiologiske selskab (ESC) Udviklet med hjertesvigtforeningens særlige bidrag (HFA ) af ØSU. Eur Heart J 2016; 37: 2129.