Atropin eller Pacing?
I de fleste præhospitale akutte lægesystemer omkring USA er der to muligheder for direkte behandling af symptomatisk bradykardi, der er tilgængelige for paramedicinere : transkutan pacing (TCP) eller intravenøs administration af atropinsulfat. I mange systemer er der debat om hvilken behandlingsmodalitet der foretrækkes. Dette er et godt eksempel på den måde, som evidensbaseret medicin vacillates mellem behandlinger for nogle forhold baseret på den stabile data, der bygger op på den ene side af debatten eller den anden.
Symptomatisk Bradycardi
Bradycardi (langsom hjertefrekvens) defineres typisk som en puls på mindre end 50 slag pr. Minut (BPM). Vi bliver bekymrede, når en patient med bradykardi har symptomer, der kan skyldes den langsomme pulsfrekvens - eller - patienten har symptomer, der skyldes det samme, som forårsager bradykardien. På nogen måde siges patienten at have symptomatisk bradykardi. Symptomer, der ledsager bradykardi og anses for væsentlige, omfatter:
- Hypotension (lavt blodtryk)
- Brystsmerter
- Stakåndet
- svimmelhed
- Synkope
- Forvirring
Nogle mennesker, især udholdenhedsudøvere, kan have hvilepuls, der er langsommere end 50 BPM, og mens det teknisk set er en bradykardi, kommer det uden symptomer (asymptomatisk).
Ustabile eller stabile symptomatiske Bradycardia
Disse symptomer kan opdeles i to kategorier: hæmodynamisk ustabil i forhold til hæmodynamisk stabil. Hemodynamisk ustabil bradykardi henviser til dem, der fører til tab af perfusion og ledsages af hypotension eller symptomer, der viser mangel på hjernep perfusion (svimmelhed, synkope og forvirring).
Normalt er disse symptomer et resultat af bradykardien, så det er muligt at løse symptomerne ved at fastsætte bradykardien.
Brystsmerter og åndenød kan ledsage enten hæmodynamisk stabil eller ustabil bradykardi. Ved ustabil bradykardi kan manglen på perfusion være årsagen til brystsmerter eller dyspnø.
Ved stabil bradykardi kan andre hjertesygdomme føre til både symptomerne og bradykardien. Nogle akutte lægesystemer overvejer bradykardi stabil, hvis de eneste ledsagende symptomer er brystsmerter eller åndenød. Andre systemer anser det for ustabilt. Paramedikere bør altid følge deres lokale protokoller.
Atrioventrikulær blok (AVB)
Nogle bradykardier kan være et resultat af dårlig ledning gennem det atrioventrikulære (AV) knudepunkt , som overfører impulsen, der fortæller hjertet for at komme fra atria (to øverste kamre) til ventriklerne (nederste to kamre). AV-noden giver en lille pause i impulsens ledning for at give tid til blodet at blive presset fra atrierne og fuldstændigt fylde ventriklerne. Efter pausen sendes impulsen ned i bunden af hans og videre til Purkinje-fibre , hvor det får ventriklerne til at sammentrække og skubbe blod ind i arterierne (pulsen). Hjerte blokke (en anden term for AVB) kommer i tre grader.
Første grad AVB øger simpelthen den naturlige pause, som AV-noden skal oprette. En første grad AVB har ikke meget, hvis nogen, effekt på hjertefrekvensen. Satsen i dette tilfælde er stadig indstillet af sinusknudepunktet placeret i venstre atrium.
De fleste første graders blokke betragtes som harmløse.
Der er to typer af anden grad AVB:
- Anden grad Type I (også kendt som Wenckebach ) er en progressiv bremsning af ledning gennem AV-noden, indtil en impuls ikke gør det gennem atria til ventriklerne. Når det sker, starter ledningen hurtigere og sænker derefter gradvist igen. Hvis de faldne impulser forekommer hyppigt nok, kan det reducere BPM til mindre end 50. For eksempel, hvis en patient har type 1 anden grad AVB, og hver tredje hjerteslag ikke sker, men sinusnoden sender 70 impulser pr. Minut, den resulterende pulsfrekvens vil være 46 pr. minut.
- Anden grad Type II er ikke progressiv som Type I, men det resulterer stadig i nogle impulser, der ikke udføres via AV-noden og et savnet beat. De savnede beats kan ske i et mønster eller på en tilfældig måde. På nogen måde kan tabet af nok slag i minuttet få pulsen til at være mindre end 50 BPM og betragtes som bradykardi.
Tredje grad AVB (også kaldet komplet AVB eller komplet hjerteblok ) opstår, når impulser ikke synes at gøre det gennem AV-noden overhovedet. I dette tilfælde vil atria slå til sinusknudeens tromle, men ventriklerne vil gøre deres egen ting. Ventriklerne, der ikke har nogen hurtigere pacemaker at følge, vil slå et sted mellem 20-40 BPM, nok langsomt nok til at betragtes som bradykardi. På trods af at der kaldes en komplet blok, kan der i tredje grad AVB der stadig være ledning gennem AV-noden. Hvis ledningen er for langsom, vil ventriklerne ikke vente med at se, om der kommer noget igennem og vil opføre sig på samme måde som de ville, hvis ledningen var helt blokeret. Denne nuance er meget vigtig, når man diskuterer, hvorvidt atropin slet ikke skal prøves for fuldstændige hjerteblokke.
Behandling af symptomatisk Bradycardia
Stabil bradykardi behandles ved at behandle den bagvedliggende årsag til bradykardien. Hvis det er relateret til et akut myokardieinfarkt (AMI), bør behandling af AMI have en positiv effekt på bradykardien. Hvis det er medicinrelateret, bør fjernelse eller justering af medicinen hjælpe.
Ustabil bradykardi bør behandles direkte. Venstre ubehandlet, hæmodynamisk ustabil bradykardi kan spiral ude af kontrol - manglen på perfusion kunne yderligere påvirke hjerteblodstrømmen. Mindsket perfusion i hjernen kan føre til slagtilfælde, svimmelhed eller forvirring.
Der er tre måder at behandle ustabil symptomatisk bradykardi på: øge blodtrykket (og dermed perfusion) ved at øge væskevolumen i det kardiovaskulære system, forringe perifere blodkar for at skubbe blodet mod vitale organer eller øge hjertefrekvensen. Mest vellykket behandling bruger en kombination af alle tre.
En bolus af IV-væske infunderes kan medvirke til at øge blodtrykket og forbedre perfusion. Sympatomimetiske lægemidler, såsom dopamin, kan hjælpe med at shunt blod væk fra periferien og fokusere trykket på kernen, især hjernen og hjertet. Sympatomimetiske lægemidler kan også medvirke til at øge hjertefrekvensen, hvilket er den mest direkte behandling muligt. I de fleste tilfælde vil signifikante stigninger i hjertefrekvens kun komme fra enten administration af atropinsulfat eller terapeutisk stimulering.
Og nu, debatten.
Atropin eller Transkutan Pacing
American Heart Association anbefaler atropinsulfat som den første behandlingslinje for symptomatisk bradykardi, uanset om det skyldes AVB eller ej. Det er her, hvor nuance af komplette hjerteblokke kommer ind. Det menes generelt, at mens atropin forbedrer ledning gennem AV-noden, vil det ikke gøre noget for en ægte komplet hjerteblok.
Lige om det tidspunkt, hvor transkutan pacing (evnen til midlertidigt at anvende en elektrisk pacemaker eksternt ved hjælp af klæbende patches på brystet og / eller ryggen) blev tilgængelig for paramedikere i marken, begyndte brugen af atropin at blive udfordret. Der er flere grunde givet. Den mest almindelige årsag er, at atropin øger iltforbruget i hjertemusklen, hvilket kan forværre AMI. Den anden mest almindelige årsag er, at atropin ikke påvirker komplette hjerteblokke.
Ingen af disse grunde holder dog til granskning. Der er ikke offentliggjort bevis for, at atropin, når det administreres til symptomatisk bradykardi, forverrer myokardieinfarkt. Endvidere er komplet AVB en yderst sjælden tilstand, der er relativt let at identificere gennem EKG. Selv hvis en tredje grad AVB er fejlagtigt eller uklar, og atropin administreres, vil der i værste fald ikke forekomme ændringer i hjertefrekvensen og i bedste fald vil der være en forbedring.
Modviljen mod atropin er blevet værre ved en overbevisning om, at transkutan pacing er let at anvende i præhospitalet, og at det er en god behandling med få bivirkninger. I praksis anvendes TCP ofte forkert af paramedikere, og patienterne har ikke altid positive resultater, selvom paramediceren mener, at pacemakeren er "indfanget" (resulterende i ventrikulær sammentrækning og en puls for hver stimuleret impuls). Brug af TCP er en høj-skarphed, lavfrekvens færdighed med stort potentiale for ukorrekt anvendelse.
Bundlinje: Medicin før Edison
I det mnemoniske tunge akutmedicinske område er denne debat ofte udtalt som om at bruge Edison (elektricitet) eller medicin (atropin) til behandling af ustabil bradykardi. En lignende diskussion - uden debatten del-eksisterer i, om man skal bruge Edison eller medicin til ustabil takykardi.
Den bedste ting at huske er at følge American Heart Association og give atropine et forsøg. Beviser tyder på, at det ikke vil skade patienten. Hvis atropin skal arbejde, virker det normalt inden for et minut efter administration. Hvis to doser og to minutter senere, atropine ikke har gjort tricket, så er det tid til at gå videre til TCP.
> Kilder:
> Brady WJ Jr, Harrigan RA. Diagnose og styring af bradykardi og atrioventrikulær blok i forbindelse med akut koronar iskæmi. Emerg Med Clin North Am . 2001 maj; 19 (2): 371-84, xi-xii. Anmeldelse.
> Brady WJ, Swart G, DeBehnke DJ, Ma OJ, Aufderheide TP. Effekten af atropin ved behandling af hæmodynamisk ustabil bradykardi og atrioventrikulær blok: præhospital og akutte overvejelser. Genoplivning . 1999 juni; 41 (1): 47-55.
> Morrison LJ, Long J, Vermeulen M, Schwartz B, Sawadsky B, Frank J, Cameron B, Burgess R, Shield J, Bagley P, Mausz V, Brewer JE, Dorian P. En randomiseret, kontrolleret gennemførlighedsprøve, der sammenligner sikkerhed og effektivitet af præhospital pacing versus konventionel behandling: 'PrePACE'. Genoplivning . 2008 mar; 76 (3): 341-9. Epub 2007 okt 22.
> Sherbino J, Verbeek PR, MacDonald RD, Sawadsky BV, McDonald AC, Morrison LJ. Prehospital transkutan hjertestimulering for symptomatisk bradykardi eller bradyasystolisk hjertestop: en systematisk gennemgang. Genoplivning . 2006 aug; 70 (2): 193-200. Epub 2006 30. juni.
> Swart G, Brady WJ Jr, DeBehnke DJ, MA OJ, Aufderheide TP. Akut myokardieinfarkt kompliceret af hæmodynamisk ustabil bradyarytmi: præhospital og ED-behandling med atropin. Am J Emerg Med . 1999 nov; 17 (7): 647-52.