Nuværende vejledning fra US Department of Health and Human Services
Det var i 1994 i den seminale ACTG 076-undersøgelse, at forskere viste sig at være uden tvivl om, at brugen af et enkelt antiretroviralt lægemiddel (AZT) under og efter graviditeten kunne reducere risikoen for HIV-overførsel fra moder til barn med en forbløffende 67 procent. I de senere år er der ved intervention af antiretroviral behandling (ART) nu tættere på 98 procent.
I dag omfatter forebyggelsen af overførsel fra moder til barn (også kendt som vertikal transmission) alle stadier af graviditet, fra fødsel til postnatalbehandling. Nøglen til dens succes er tidlig indgriben. Ved at administrere ART over en længere periode forud for levering - i stedet for på leveringstidspunktet - har mødre en langt større chance for at undertrykke hiv til uopdagelige niveauer og derved mindske risikoen for transmission.
Reducering af antenatal transmission risiko
De antatale retningslinjer for ART er stort set de samme for gravide kvinder med HIV, som de er til dem, der ikke er gravid, med nogle få ændringer baseret på bekymringer for visse antiretrovirale lægemidler.
For kvinder, der ikke tidligere har været i behandling, anbefaler US Department of Health and Human Services (DHHS) brugen af Retrovir (AZT, zidovudin) plus Epivir (3TC, lamivudin) som rygraden i første linje ART. Dette skyldes, at nukleosid-revers transkriptasehæmmere (NRTI'er) som Retrovir er vist for bedre at trænge ind i placenta-barrieren, hvilket giver den ufødte baby større beskyttelse mod hiv.
Retningslinjerne anbefaler i øjeblikket ikke anvendelse af Sustiva (efavirenz) eller Sustiva-baserede lægemidler som Atripla under graviditet, selv om dette i høj grad betragtes som en sikkerhedsforanstaltning. Mens tidlige dyreforsøg havde vist sig i en høj grad af Sustiva-relaterede fødselsdefekter, er det samme ikke blevet set hos mennesker.
Hvis graviditet er bekræftet for en kvinde, der allerede er på Sustiva, anbefales det at lægemidlet kun ændres inden for de første fem til seks uger med undfangelsen. Derefter anses en ændring ikke for nødvendig.
Andre overvejelser omfatter:
- Viramune (nevirapin) bør ikke anvendes til kvinder med et CD4-tal på over 250 celler / μL på grund af den øgede risiko for potentielt livstruende hepatotoksicitet.
- Intelfort (etravirin), Edurant (rilpivirin), Aptivus (tipranavir), Selzentry (maraviroc), Lexiva (fosamprenavir) og Fuzeon (enfuvirtid) anbefales for øjeblikket ikke på grund af utilstrækkelige data om deres sikkerhed og effektivitet.
- Viracept (nelfinavir) og Crixivan (indinavir) anbefales ikke på grund af suboptimale serumniveauer opnået under graviditet, medmindre der ikke er andre muligheder.
Reduktion af transmissionsrisiko under levering
Ved begyndelsen af arbejdskraft bør kvinder på antenatal ART fortsætte med at tage deres medicin på skema så længe som muligt. Hvis en kvinde, der præsenterer på arbejdstidspunktet, hvem der er bekræftet hiv-positiv, men som enten ikke har modtaget antiretroviral behandling eller har en viral belastning større end 400 kopier / μl, vil intravenøs zidovudin indgives kontinuerligt i løbet af arbejdsløbet .
Ifølge de amerikanske centre for sygdomsbekæmpelse og forebyggelse (CDC) er ca. 30 procent af kvinderne i USA ikke testet for hiv under graviditeten. Derudover modtager 15 procent af dem, der er smittet med hiv, enten ingen eller minimal antenatalbehandling, mens 20 procent ikke starter omsorg indtil sent i tredje trimester.
I mangel af antiretroviral behandling vurderes risikoen for vertikal transmission mellem 25 og 30 procent.
Leveringsanbefalinger
Bevis har vist, at en planlagt kejsersnit udgør en langt lavere risiko for transmission end en vaginal afgivelse.
Ved at udføre en kejsersnit før arbejdsgang (og brud på fostervand), er den nyfødte mindre tilbøjelig til at blive smittet - især i tilfælde hvor moderen ikke har været i stand til at opnå viralundertrykkelse.
DHHS anbefaler, at cesarean levering er planlagt til 38 ugers graviditet, hvis moderen
- har ikke modtaget ART i løbet af sin graviditet, eller
- har en viral belastning større end 1.000 eksemplarer / μl ved 36 ugers graviditet.
Derimod kan en vaginal afgivelse udføres for mødre, der har opnået en ikke-påviselig viral belastning ved 36 ugers graviditet. Risikoen for transmission til disse mødre er generelt mindre end 1 procent.
I tilfælde af at en kvinde præsenterer efter brud på membraner og med en viral belastning på mere end 1.000 eksemplarer / μl administreres intravenøs zidovudin generelt, nogle gange med brug af oxytocin for at fremskynde leveringen.
Postnatalanbefalinger
Ved levering skal Retrovir sirup administreres til den nyfødte inden for seks til 12 timers fødsel og fortsætter derefter hver 12. time i de næste seks uger. Doseringen bliver løbende justeret, da spædbarn vokser. En oral Viramune suspension kan også ordineres, hvis moderen ikke har modtaget ART i løbet af sin graviditet.
En kvalitativ HIV-PCR-test bør derefter planlægges til spædbarnet ved 14-21 dage, en til to måneder og fire til seks måneder. De kvalitative PCR test for tilstedeværelsen af HIV i spædbarnets blod i modsætning til standard ELISA , som tester for HIV-antistoffer . Da antistoffer stort set er "arvet" fra moderen, kan deres tilstedeværelse ikke bestemme om en infektion har fundet sted i barnet.
Hvis barnet tester negativt på en til to måneder, vil en anden PCR udføres mindst en måned senere. Et andet negativt resultat ville tjene som bekræftelse på, at en infektion ikke har afholdt.
Omvendt er et spædbarn kun diagnosticeret med hiv efter to positive PCR-test er modtaget. I tilfælde af at barnet er HIV-positivt, vil ART straks blive ordineret sammen med en Bactrim-profylakse (bruges til at forhindre udviklingen af PCP-lungebetændelse).
At amme eller ikke amme?
Det lange og korte svar er, at mødre med hiv i USA bør undgå amning, selvom de er i stand til at opretholde fuldstændig viralundertrykkelse. I udviklede lande som USA, hvor modermælkserstatning er sikker og let tilgængelig, udgør ammende en undgåsrisiko, der uden tvivl opvejer de associerede fordele (fx moderbinding, immunforsvar for børn, etc.)
Selv om undersøgelsen af brugen af antiretrovirale stoffer under ammende fødsel efter fødslen er begrænset, har en række undersøgelser i Afrika vist overførselshastigheder overalt mellem 2,8 procent og 5,9 procent efter seks måneders amning.
Pre-chewing (eller pre-mastication) af mad til spædbørn anbefales heller ikke til HIV-positive forældre eller plejere. Selvom der kun har været en håndfuld bekræftede tilfælde af overførsel ved præmastication, findes der et potentiale på grund af de blødende tandkød og sår, som kan opstå ved dårlig dental hygiejne, såvel som nedskæringer og slid, der opstår under tænder.
> Kilder:
> Connor, E .; Sperling, R .; Gelber, R .; et al. "Reduktion af moder-spædbarnsoverførsel af humant immundefektvirus type 1 med zidovudinbehandling. Pediatrisk AIDS-klinisk forsøgsgruppeprotokol 076 studiegruppe." New England Journal of Medicine. 3. november 1994; 331 (18): 1173-1180.
> Dominquez, K .; Rakhmanina, N .; Juliano, A. "et al.," Premastication as a Route of Pediatric HIV Transmission: Case-Control and Cross-Sectional Investigations. " Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome. February 12, 2012; 59 (2): 207-212.
> Read, J. og Newell, M. "Effektivitet og sikkerhed for kejserlig levering til forebyggelse af modersmugling af HIV-1 (Review)." Cochrane Database of Systematic Reviews. 9. oktober 2005; (4): CD005479.
> Amerikanske centre for sygdomsbekæmpelse og forebyggelse (CDC). "HIV blandt gravide kvinder, spædbørn og børn." Atlanta, Georgien.
> US Department of Health and Human Services (DHHS). "Anbefalinger til brug af antiretrovirale lægemidler hos gravide HIV-1-inficerede kvinder til moderlig sundhed og interventioner til reduktion af perinatal HIV-transmission i USA." Rockville, Maryland. Opdatering udstedt 21. maj 2013.