Hvordan din sundhed plan dækker forskellige pleje afhænger af plan design
Hvad betyder det, når sundhedspleje er "udelukket fra fradragsberettiget" eller "ikke omfattet af fradragsberettiget"? Det er et spørgsmål, nogle læsere har haft som reaktion på en nylig Commonwealth Fund-analyse af sundhedsplaner, der sælges i stater, der bruger Healthcare.gov.
Det er nemt at se, hvordan dette kan være forvirrende, da "udelukket" også er et ord, der bruges til at beskrive ydelser, der ikke dækkes af en helbredsplan (f.eks. Infertilitetsbehandling i stater, der ikke kræver det) .
"Ikke underlagt fradragsberettiget" = Du betaler mindre
Men når en tjeneste ikke er underlagt den fradragsberettigede, betyder det, at du faktisk har fået bedre dækning for denne service. Alternativet er at have tjenesten underlagt fradragsberettiget, hvilket betyder at du betaler fuld pris, medmindre du allerede har mødt din fradragsberettigede for året.
For at præcisere, betyder "fuld pris" efter netværksforhandlede rabat anvendes. Så hvis en specialists normale gebyr er $ 250, men dit sygesikringsselskab har forhandlet en sats på $ 150, ville "fuld pris" betyde, at du ville betale $ 150.
For at forstå det hele er det vigtigt at forstå den terminologi, der bruges til at beskrive sundhedsplaner . Copay er ikke det samme som coinsurance. Fradragsberettiget er ikke det samme som out-of-pocket-maksimum (som kan være så højt som $ 6,850 for en enkeltperson i 2016 og så højt som $ 7.150 i 2017 ). Præmier tælles ikke med dine out-of-pocket omkostninger (selvom du skal medtage dem, når du laver matematikken for at sammenligne planer).
Det er også vigtigt at forstå den økonomiske omsorgsaktens væsentlige sundhedsmæssige fordele, som er dækket af alle individuelle og små gruppeplanlægninger med effektive datoer fra januar 2014 eller senere. Hvis du har dækning i en lille gruppe eller individuel plan, der ikke er bestående eller bedstemor , er en behandling, der falder ind under paraplyen for en af de væsentlige sundhedsmæssige fordele, omfattet af din plan.
Men "dækket" betyder bare, at din sundhedsplan er til gavn. Hvordan disse fordele virker afhænger af din plan design:
- Du skal muligvis ikke betale noget overhovedet (dette gælder for forebyggende pleje).
- Eller du skal muligvis betale en kopi (et fast gebyr, der er forudindstillet af din plan - måske $ 25 eller $ 50 eller $ 100 afhængigt af den pågældende behandling).
- Eller du skal muligvis betale fuld pris til behandlingen (hvis du ikke har opfyldt din fradragsret endnu).
- Eller du skal muligvis betale en procentdel af omkostningerne (coinsurance).
Alle disse muligheder tæller som "dækket". Nogle sundhedsplaner er kreative med, hvordan de designer deres dækning (fx en plan uden fradragsberettigelse, men en $ 5.000 kopi til hospitalsindlæggelse). Men uanset hvordan din plan er udformet, vil det samlede beløb du betaler for dækkede tjenester i løbet af året regne med din maksimale pris. Det kan være enhver kombination af copays, deductible og coinsurance, men når du har mødt det årlige maksimale beløb, vil din sundhedsplan betale 100% af de dækkede ydelser for resten af året (bemærk at hvis du skifte til en anden plan midt i året, starter din out-of-pocket maksimal med den plan).
Copays = lavere omkostninger på tidspunktet for service
Hvis din helbredsplan har en række ydelser, der er dækket, men ikke omfattet af fradragsberettiget, betyder det, at du betaler mindre for den pleje, end du ville, hvis tjenesten var underlagt fradragsberettiget.
Hvis det var fradragsberettiget, ville du betale fuld pris for tjenesten, hvis du ikke allerede havde opfyldt din fradragsberettigede (hvis du allerede havde mødt din fradragsberettigede, ville du betale enten en procentdel af omkostningerne - samforsikring - eller intet overhovedet, hvis du også allerede havde mødt din out-of-pocket maksimum).
Men hvis tjenesten ikke er underlagt fradragsberettigelsen, vil du typisk være ansvarlig for en forudbestemt copay i stedet for den fulde pris. Bemærk, at nogle tjenester - som forebyggende pleje og på nogle planer, generiske lægemidler - ikke er underlagt fradragsberettiget eller til en kopi, hvilket betyder at du ikke skal betale noget for den pleje (alle ikke-bestående planer skal dække forebyggende behandling uden kostdeling, hvilket betyder at patienten ikke betaler noget for den pleje - den er dækket af præmierne, der betales for at købe planen).
Et eksempel er 1000 værd
Så lad os sige, at din sundhed plan har $ 35 copays at se en primær læge, men tæller specialistbesøg mod fradragsberettiget. Du har en $ 3.000 fradragsberettiget og en $ 4.000 uden for lommen. Og specialistens netforhandlede sats med dit sygesikringsselskab er $ 165.
Lad os sige, at du har tre besøg på din PCP i løbet af året og to besøg hos en specialist. Dine samlede omkostninger til PCP-besøgene er $ 105, og din samlede pris for specialbesøgene kommer til $ 330, da du betaler fuld pris.
På dette tidspunkt har du betalt $ 330 mod din fradragsberettigede, og du har betalt $ 435 i forhold til din out-of-pocket-maksimum. ($ 330 plus $ 105).
Lad os nu sige, at du er i en ulykke inden årets udgang og ender op på hospitalet i en uge. Inpatientafgifter gælder for fradragsberettigede, og din plan betaler 80%, efter at du har betalt fradragsberettiget, indtil du har mødt din out-of-pocket-maksimum.
Til hospitalsopholdet skal du betale $ 2.670 i fradragsberettigede gebyrer ($ 3.000 minus $ 330, som du allerede havde betalt for specialistbesøg). Derefter skulle du betale 20% af de resterende afgifter, indtil det samlede beløb du havde betalt for året havde nået $ 4.000. Da du havde betalt disse tre PCP-kopier på i alt 105 $, skulle du kun betale 895 kr. I samleveringsafgifter for hospitalsopholdet for at komme til det maksimale beløb.
Sådan ser matematikken ud, når det var alt sagt og gjort:
- $ 330 + $ 2.670 = $ 3.000 fradragsberettiget opfyldt
- $ 105 (copays) + $ 895 (coinsurance) = yderligere $ 1.000 i gebyrer for året
- $ 3.000 + $ 1.000 (fradragsberettigede plus alle andre out-of-pocket udgifter) = $ 4.000
- $ 4.000 er uden for lommen på din plan, hvilket betyder, at alle andre dækkede ydelser resten af året vil blive dækket fuldt ud af din sygesikringsplan, forudsat at du forbliver i samme plan for resten af året.
Hvis din helbredsplan havde udsat PCP-besøg på fradragsberettiget, ville du have betalt fuld pris for dem også (lad os sige $ 115 hver). I så fald ville du have haft op til $ 675 i gebyrer gældende for fradragsberettiget forud for dit hospitalsophold ($ 345 for PCP besøg plus $ 330 for specialbesøg). Du har stadig endt med de samme $ 4.000 i out-of-pocket omkostninger efter hospitalsopholdet.
Men hvis ulykken ikke var sket, og du ikke var færdig på hospitalet, ville dine samlede omkostninger for året have været højere på planen med PCP-besøg underlagt fradragsberettiget ($ 675 i stedet for $ 435). Hvis du ender med at opfylde din out-of-pocket-maksimum for året, kommer det ikke til at gøre noget på den ene eller den anden måde. Men hvis du ikke ender med at opfylde din out-of-pocket-maksimum, betaler du normalt mindre, når du planlægger, tjenester, der ikke er underlagt fradragsberettiget.
Resumé
Må ikke panik, når du finder ud af, at tjenester ikke er underlagt fradragsberettiget. Så længe de er dækket af din plan, betyder det bare, at du betaler mindre for disse tjenester, end du ville, hvis de var underlagt fradragsberettiget.
Hvis du har en kronisk alvorlig sygdom, der kræver omfattende medicinsk behandling, er der en god chance for, at du vil opfylde dit maksimale antal for året uanset plandesignet, og du vil sandsynligvis finde ud af, at en plan med en lavere out-of-pocket maksimum vil være til gavn for dig, på trods af at det vil komme med en højere præmie.
Men hvis du er sund og ikke ender med at opfylde dine planer uden for lommen - eller endog fradragsberettiget - at have ydelser, der ikke er underlagt fradragsberettiget, betyder bare, at dit sygesikringsselskab vil begynde at betale for en del af din omsorg hurtigere end de ville, hvis alle tjenesteydelser var underlagt fradragsberettiget (fordi det ville betyde, at du skulle betale fuld pris, indtil fradragsberettiget var opfyldt - hvilket måske slet ikke sker i løbet af et givet år).
Når det er sagt, jo flere tjenester, der er udelukket fra fradragsberettiget, jo højere præmier tendens til at være.