Hvordan sygesikringsselskaber behandler krav
Krav om appelbehandling henviser til bestemmelsen af forsikringsselskabets betaling eller økonomiske ansvar, når medlemmets forsikringsydelser er anvendt på en lægebehandling.
Hvordan sygesikringsselskaber behandler og afgør fordringer
Sundhedsforsikringsselskabet modtager kravet og begynder med den indledende behandling. Dette ser ud til almindelige fejl og mangler oplysninger.
Hvis der findes et problem som stavning af patientnavnet eller en manglende diagnosekode, kan kravet afvises, så det kan indsendes igen med de korrekte oplysninger. Hvis påstandene indgives elektronisk, kan den oprindelige behandling ske ved hjælp af software og sparke dem, der er ufuldstændige eller synes at have fejl.
Dernæst går det til en gennemgang for at tjekke kravet mod detaljerede poster i forsikringsbetalernes betalingspolitik. De proceduremæssige og diagnostiske koder undersøges, og lægens NPI-betegnelse kontrolleres. På dette tidspunkt, hvis kravet passerer, kan det betales, og remitteringsråd kan udstedes til lægen og patienten.
Nogle krav er sendt til en manuel gennemgang af lægeundersøgelseseksaminatorer, som kan omfatte læger og en lægeundersøgelse. Dette er mere sandsynligt, at der kræves unoterede procedurer for at bekræfte, at de var medicinsk nødvendige.
Denne del af processen kan tage mere tid, da det indebærer at få lægejournalerne .
Betalingsbestemmelser fra kravsafgørelse
Der er tre mulige resultater af kravets vurdering. Kravet kan betales, hvis det er fastslået, at det er refunderbart. Det kan nægtes, hvis det er fastslået, at det ikke er refunderbart.
Det kan reduceres, idet det er fastslået, at det fakturerede serviceniveau ikke er hensigtsmæssigt for diagnose- og procedurekoderne. Den udbetales derefter på et lavere niveau, som er fastlagt af skadesundersøgeren.
Remittance Advice eller Forklaring af Fordele
Når krav behandles, underretter betaleren udbyderen af oplysningerne om bedømmelsen i form af en forklaring af ydelser eller pengeoverførselsrådgivning.
For krav, der har sekundære eller tertiære forsikringer , skal den primære betalers bedømningsoplysninger fremsendes med det elektroniske krav til koordinering af ydelser. Disse oplysninger bør omfatte:
- Betalende Betalt beløb: Betalingsbeløbet betalt af betaleren
- Godkendt beløb: Det godkendte beløb svarer til beløbet for det samlede krav, som blev godkendt af betaleren
- Tilladt beløb: Det tilladte beløb svarer til beløbet for det samlede krav, der var tilladt af betaleren.
- Patientansvarsbeløb: Den mængde penge, der er ansvarlig for patienten, som repræsenterer patientens copay, coinsurance og fradragsberettigede beløb
- Dækket beløb: Det dækkede beløb er lig med beløbet for det samlede krav, der blev dækket af betaleren
- Rabatbeløb: USD-værdien af den primære betalerrabat eller kontraktmæssig tilpasning
- Dato for afsigelse: datoen, hvor kravet blev afsagt og / eller betalt
I tilfælde, hvor der kræves et krav på papir eller hard copy, skal en kopi af den primære forsikringsforklaring af fordele ledsage UB-04 eller CMS 1500-formularen.