Hvilke bivirkninger vil din læge kigge efter?
Som enhver terapi er der en opadgående og en ulempe. Opadrettede er, at immunterapi bruges til at forbedre prognosen for visse typer kræft som avanceret ikke-småcellet lungekræft, melanom, nyrecellecancer, coloncancer og Hodgkins lymfom. Med andre ord får folk en chance for at leve længere og mere behagelige liv - et fænomen, som bogstaveligt ændrer ansigtet af kræftterapi.
Selvfølgelig er dybden i immunterapi lige begyndt, og dette er et udviklende og ekstremt spændende område i kræftforskning og pleje lige nu.
Da flere og flere mennesker behandles med immunterapi, lægger lægerne de unikke problemer, der måtte opstå som følge af at tage disse nye lægemidler, specielt kontrolpunktshemmerne (ipilimumab, nivolumab og pembrolizumab).
Oversigt over Checkpoint Inhibitors
For at forstå de negative virkninger eller toksiciteter af kontrolpunktsinhibitorer er det vigtigt at forstå, hvordan denne type immunterapi virker.
Kort sagt ligger immunkontrolpunkter normalt på overfladen af immunsystemets celler (kaldet T-celler). Disse kontrolpunktsmolekyler virker gennem en kompleks signalvej for at stoppe en persons T-celler fra at angribe sunde celler - kun dårlige, fremmede celler (for eksempel celler inficeret med en virus).
Desværre er kræftceller bedrageriske, fordi de laver og udtrykker deres egne kontrolpunktsmolekyler, og derfor anfægter din krop ikke en ondartet tumor, som du ville tro det ville.
Forskere har dog kæmpet tilbage ved at skabe terapier, der blokerer disse kontrolpunkter placeret på kræftceller i håbet om, at nu kroppens immunsystem genkender kræft som fremmed, lancere et angreb og rydde det.
Toksiciteter af Checkpoint Inhibitors
Selvfølgelig kan der opstå problemer, hvis en persons immunsystem bliver lidt forvirret og begynder at angribe normale, sunde celler ud over de dårlige kræftceller.
Med andre ord kan alvorlig betændelse, organskader og autoimmune sygdomme forekomme ved brug af disse kontrolpunktsinhibitorer.
Faktisk viser forskning, at disse toksiciteter, der kaldes immunrelaterede bivirkninger, forekommer hos op til 85 procent af mennesker efter behandling med kontrolpillehæmmeren ipilimumab. De forekommer hos op til 70 procent af patienterne efter behandling med kontrolpulsinhibitorerne nivolumab eller pembrolizumab.
Som et hæmmer hæmmer ipilimumab immunkontrolpunktet CTLA-4 (cytotoksisk T-lymfocytassocieret protein 4) og er blevet brugt til behandling af melanom .
Nivolumab og pembrolizumab mål PD-1 (programmeret dødsreceptor-1) og har været anvendt til behandling af cancer som melanom, nyrecellecancer, ikke-småcellet lungekræft og Hodgkins lymfom.
At komme tilbage til toksiciteterne, selvom de primære målsystemer, som disse kontrolpunktshemmere "fejlagtigt" angriber i kroppen, er hud-, mave-tarmkanalen, leveren og endokrine systemer.
Hudtoksiciteter
Hudproblemer er den mest almindelige immunrelaterede bivirkning, der er forbundet med at tage en checkpointhæmmer, og de har også tendens til at forekomme tidligst ved behandling.
Eksempler på hudproblemer omfatter udslæt, kløe, alopeci (hårtab) og vitiligo .
Mundproblemer som tør mund og oral mucositis (når der opstår mavesår) kan også forekomme.
Behandling af udslæt indebærer normalt brug af en topisk kortikosteroidcreme. Selv om udslæt er alvorligt, er der nogle gange behov for et oralt kortikosteroid. Hvis du tager en oral antihistamin som Benadryl (diphenhydramin), kan det være nyttigt for kløen.
Sjældent, hvis udslætet er alvorligt, hvilket betyder at det dækker over 30 procent af kroppen, vil en person sandsynligvis have brug for steroider, der gives gennem venen (intravenøst) efterfulgt af en aftagning af orale steroider.
Det er også vigtigt at bemærke, at meget alvorlige udslæt som Stevens-Johnsons syndrom er sjældent rapporteret hos personer, der tager en checkpoint-hæmmer.
Derfor vil du eller din elskede sin kræftlæge overvåge dig meget omhyggeligt, mens du tager en immunterapi, og du får straks en hudlæge, hvis dit udslæt ser ud til at være bekymrende (som om det danner blærer) eller hvis du ikke får lindring med enkle foranstaltninger som en kortikosteroid creme.
Mave-tarmkanaltoksicitet
Diarré og colitis, der forårsager mavesmerter og sommetider blod i afføringen, er to tarmproblemer, der kan opstå som følge af at tage en kontrolposthæmmer. Hvis disse virkninger opstår, vises de generelt seks uger eller senere efter start af immunterapi.
Når det er sagt, synes disse bivirkninger at være mere almindelige hos dem, der modtager CTLA-4-blokerende antistoffer (for eksempel ipilimumab for avanceret melanom) sammenlignet med dem, der modtager PD-1-hæmmere (for eksempel nivolumab til avanceret pladecelle ikke-lille celle lungekræft).
Behandling af mild og tidlig diarré omfatter rigeligt væskeindtag, en anti-diarré diæt og muligvis en anti-diarré medicin som Imodium (loperamid). Men hvis diarré fortsætter i mere end to eller tre dage, på trods af disse enkle løsninger eller hvis diarré er mere alvorlig (fire eller flere afføring i løbet af dagen over sædvanlig), vil der blive foretaget en grundig evaluering for yderligere at vurdere den diarrélignende en infektion er en skyldig, ikke stoffet.
Hvis en infektion er udelukket, og årsagen anses for at være behandlingsrelateret, er der behov for kortikosteroider, og nogle gange kræves der endnu stærkere medicin, der undertrykker immunsystemet som Remicade (infliximab).
En af de største livstruende, om end ualmindelige komplikationer af kolitis, som læger passe på, er intestinal perforering (hvor et hul dannes i tarmvæggen fra den alvorlige betændelse).
Levertoksiciteter
Checkpoint hæmmere kan føre til stigninger i leverenzymer, hvilket signalerer leverbetændelse. Disse stigninger ses generelt omkring to til tre måneder efter påbegyndelse af behandlingen.
Normalt vil en læge overvåge dine leverblodprøver , især før hver dosis immunterapi, og hvis enzymerne øges, vil der blive udført et arbejde for at afgøre, om årsagen er relateret til immunterapi eller noget andet (for eksempel en anden medicin eller en virusinfektion).
Ligesom andre immunrelaterede bivirkninger, hvis årsagen er besluttet at være relateret til immunterapi, vil kortikosteroider blive ordineret. Hvis leveren toksicitet er alvorlig, kan behandling med immunterapi muligvis stoppes helt.
Endokrine systemtoksiciteter
Immunrelaterede bivirkninger kan forekomme inden for kroppens endokrine system, som omfatter hypofysen, skjoldbruskkirtlen og binyrerne. I gennemsnit ses symptomer omkring ni uger efter påbegyndelse af behandlingen og kan omfatte:
- Træthed
- Svaghed
- Kvalme
- Forvirring
- Hovedpine
- Mistet appetiten
- Visionsproblemer
- Feber
En af de mest almindelige endokrine bivirkninger er hypothyreoidisme , som er når en person udvikler en underaktiv skjoldbruskkirtlen.
En overaktiv skjoldbruskkirtlen, der hedder hypertyreose, er også blevet rapporteret. Begge betingelser kan styres af en endokrinolog og diagnosticeres gennem blodprøver, især blodteststimulerende hormon (TSH). Hypothyroidisme kræver behandling med skjoldbruskkirtelhormon, kaldet Synthroid (levothyroxin).
Ud over hypothyroidisme er et andet almindeligt hormonproblem, der kan udvikle sig som et resultat af at tage en kontrolpunkt hæmmende immunterapi, hypofysitis, som er betændelse i hypofysen, der betegnes som hovedkirtlen, fordi den frigiver talrige hormoner i kroppen.
Hypofysitis kan forårsage træthed og hovedpine, og blodprøver afslører flere lavt hormonniveau. Imaging tests kan også afsløre hævelse af hypofysen. Hvis det opdages hurtigt nok, kan kortikosteroider med høj dosis rolige betændelsen ned nok til at forhindre behovet for langsigtede hormonudskiftningsmedicin.
Hvis binyrerne påvirkes, kan en person udvikle lavt blodtryk, dehydrering og elektrolytproblemer som høje kaliumniveauer og lave natriumniveauer i blodbanen. Dette er en medicinsk nødsituation og kræver, at en person skal indlægges og modtager kortikosteroider.
Endelig er nyopstarts type I-diabetes sjældent forbundet med at tage en PD-1-hæmmer. Derfor vil læger ofte kontrollere glukose (sukker i dine blodbaner) niveauer ved start af terapi.
Sjældnere toksiciteter
En immunterapi kan også udløse betændelse i lungen, og det kaldes pneumonitis, selv om det er sjældent sammenlignet med de ovennævnte toksiciteter. Denne negative virkning er særlig bekymrende hos mennesker med avanceret lungekræft, der gennemgår immunterapi, da deres lungefunktion allerede er svækket af kræft. Det kan forårsage symptomer som hoste eller vejrtrækningsbesvær.
Mens der typisk er en usædvanlig skadelig virkning, kan pneumonitis være livstruende. Hvis du har mistanke om, vil din læge udelukke andre årsager til lungebetændelse som en lungeinfektion (kaldet lungebetændelse) eller kræftprogression. En læge vil normalt bestille en CT-scanning af brystet for at hjælpe med diagnosen.
Behandling omfatter ofte at stoppe immunterapien i en bestemt periode, mens personen overvåger lungerne nøje. Kortikosteroider er også ofte givet, og i alvorlige tilfælde kan der kræves en immunosuppressiv som Remicade (infliximab), hvis en person ikke bliver bedre med steroider.
Endelig er andre sjældne immunrelaterede bivirkninger blevet rapporteret som nerve- eller øjenproblemer. I dette tilfælde vil din læge henvise dig til en specialist, en neurolog eller en øjenlæge , for en ordentlig diagnose og behandlingsplan.
Et ord fra
Hvis du eller en elsket tager en checkpoint hæmmer, er det godt at være vidende om de forskellige toksiciteter, der er forbundet med det, da de er unikke fra dem, der er forbundet med traditionelle kemoterapier.
Med andre ord er de subtile tegn og symptomer på disse bivirkninger noget nyt for kræft læger også. Ikke desto mindre være ikke bange af dem. I stedet skal du være uddannet og opmærksom, som mange vil løse, hvis det anerkendes hurtigt.
> Kilder:
> Kroschinsky F et al. Nye stoffer, nye toksiciteter: alvorlige bivirkninger af moderne målrettet og immunterapi af kræft og deres ledelse. Crit Care. 2017 21: 89.
> Linardou H, Gogas H. Toksicitetsbehandling af immunterapi til patienter med metastatisk melanom. Ann Transl Med . 2016 jul; 4 (14): 272.
> Michot JM et al. Immunrelaterede bivirkninger med immune kontrolpoint blokade: En omfattende gennemgang. Eur J Cancer . 2016 feb; 54: 139-48.
> Postow M, Wolchok J. Toksiciteter forbundet med kontrolpost inhibitor immunterapi. I: UpToDate, Atkins MB (Ed), UpToDate, Waltham, MA.
> Villadolid J, Amin A. Immune kontrolpunkt hæmmere i klinisk praksis: opdatering af behandling af immunrelaterede toksiciteter. Transl Lung Cancer Res . 2015 okt; 4 (5): 560-75.