Hvert år deltager 15.000 urologer fra hele verden på det årlige American Urology Association (AUA) møde for at præsentere deres seneste resultater fra igangværende medicinsk forskning og dele de seneste gennembrud i prostatakræftbehandling. Eventen i maj 2017 afslørede fremskridt med at forfølge alternativer til prostata med 12-kernes tilfældig nålbiopsi.
Her diskuteres to af disse nye alternativer - OPKO 4k blodprøve og 3T multiparametrisk MR (MP-MR). Begge reducerer effektivt behovet for at anvende en 12-kars tilfældig biopsi.
Mere end en million mænd gennemgår 12-kernes tilfældig biopsi hvert år. Denne procedure fører til alvorlige infektioner, impotens og andre komplikationer. Det værste af alt resulterer det i den unødvendige diagnose af grad 6 prostatacancer hos mere end 100.000 mænd årligt; I løbet af de sidste 10 år har eksperter lært, at Grade 6 aldrig burde have været betragtet som kræft i første omgang , da det ikke har noget metastatisk potentiale. Ikke desto mindre, efter at være diagnosticeret med Grade 6-næsten altid som følge af en 12-kars random biopsi opadgående på 50.000 mænd undergår årligt radikale operationer eller stråling til at behandle denne i det væsentlige harmløse tilstand. Det er nemt at se, hvorfor alternativer til 12-kernes biopsi er gavnlige og spændende.
Fordele ved en simpel blodprøve
I en præsentation ved 2017 AUA diskuterede Dr. Stephen Freedland fra Cedars Sinai i Los Angeles evnen af OPKO 4K blodprøven til at forudse klinisk signifikant prostatacancer (CSC). Dette er defineret som Gleason 7 eller højere prostatacancer , typen af prostatakræft, der skal behandles.
Han og hans medforskere sammenlignede OPKO testen med en standard PSA algoritme forbedret af andre vigtige forudsigelsesfaktorer som patientens alder og digitale rektale eksamen.
Forsøgsprocessen involverede 366 mænd og OPKO-testen blev demonstreret for at opnå en statistisk signifikant forbedring i nøjagtigheden over PSA-algoritmen til forudsigelse af CSC. Testen viste sig også at være præcis hos afroamerikanske mænd (en befolkning med verdens højeste forekomst af prostatacancer). Da det er en simpel blodprøve, er OPKO det logiske første skridt til evaluering af udiagnostiserede mænd med PSA niveauer over det normale interval for deres alder.
Fremskridt i prostataimaging
Historisk set var prostata scanninger frygtelig unøjagtige. Selv nu er scanning så ny, at prostatakræftdiagnosen stadig afhænger af 12-kernes tilfældig biopsi. Derfor er billedbehandling et af de hotteste og hurtigst voksende områder inden for prostatakræftforskning.
Der er flere revolutionerende aspekter til billedbehandling med multiparametrisk MR (MP-MR):
- MP-MR, i stedet for tilfældig biopsi, kan være det første diagnostiske trin. En scanning præformeret på et center of excellence er meget mere præcis end en tilfældig biopsi til påvisning af klinisk signifikant prostatacancer.
- Hvis scanningen registrerer en abnormitet, kan nålbiopsier rettes direkte mod den potentielle tumor ved anvendelse af et begrænset antal målrettede biopsier. Hvis kræft er til stede, er informationen om Gleason-graden mere præcis.
- Bestemmelse af kræftstadiet er langt mere præcist. For eksempel er kræftinvasion af den sædvanlige vesikel (uden for kirtlen) meget lettere at opdage ved MP-MR, end med en tilfældig biopsi.
- Mænd med lavkvalificeret kræft, som har besluttet at overvåge deres situation med aktiv overvågning, har alternativet til at bruge MP-MR i stedet for at lave 12-kars tilfældige biopsier regelmæssigt og løbende.
Et af de vigtigste gennembrud inden for prostataimage har været udviklingen af et ensartet system til kvantificering af unormale pletter (ellers kendt som "læsioner"). Det mest populære, Prostate Imaging Reporting and Data System (PI-RADS) klassificerer læsioner på en-til-fem skala. Patienterne skal indse, at dette system er nyt, og lægerne, der læser disse scanninger , lærer stadig at bruge PI-RADS til sin største fordel.
Læger Peter Pinto og Peter Choyke fra National Cancer Institute rapporterede om nøjagtigheden af PI-RADS til at detektere klinisk signifikant prostatacancer (CSC), som igen blev defineret som Gleason 7 eller højere. De vurderede 339 patienter, som gennemgik en MP-MR. Unormale læsioner blev yderligere vurderet ved at gøre en målrettet biopsi. Når PI-RADS niveau 5 læsioner blev biopsierede, blev CSC diagnosticeret 72 procent af tiden. Imidlertid viste kun 22 procent af PI-RADS 4 læsioner, 12 procent af PI-RADS 3 læsioner og 10 procent af PI-RADS 2 læsioner CSC.
Baseret på disse oplysninger opnået fra et førende ekspertcenter, forekommer det logisk at overveje at udføre målrettet biopsi for mænd, der har PI-RADS 4 og 5 læsioner, og simpelthen overvåger mænd ved at gentage MP-MR i 6 til 12 måneder, hvis en PI -RADS 1, 2 eller 3 læsion er detekteret.
Hvor nøjagtige er disse scanninger?
Ifølge yderligere forskning i PI-RADS-systemet til læsning af MP-MRI, der er skrevet af Dr. Gerald Andriole og andre, kræver den korrekte tildeling af PI-RADS-score af uddannede radiologer medfødt talent, ikke bare erfaring. Nøjagtige resultater afhænger ikke kun af lang erfaring med læsningsscanning. I denne undersøgelse så forskerne på nøjagtigheden af PI-RADS-aflæsningen fra fire radiologer af varierende erfaring og fandt, at nøjagtigheden ikke blev forbedret af større erfaring.
I denne undersøgelse blev en målrettet biopsi brugt til at måle nøjagtigheden, når radiologen tildelte en PI-RADS niveau 4 eller 5 læsion, om biopsien viste en Gleason-score på 7 eller derover. I undersøgelsen blev billederne for disse patienter deidentificeret og derefter indlæst af en blindet tredjepart. Radologerne tolkede derfor alle prostata MR'er uafhængigt. En "fejlagtig" læsning blev defineret som tildelingen af PI-RADS 4 eller 5 med en opfølgende biopsi, der viste enten Gleason 6 eller ingen kræft overhovedet. En anden "fejlagtig" læsning var opgaven af PI-RADS 1, 2 eller 3, da biopsi resultatet var Gleason 7 eller derover.
Nøjagtigheden af lægeens aflæsninger varierede fra 56 procent til 75 procent, og mere nøjagtige fund var ikke i overensstemmelse med længden af lægens erfaring med at læse MP-MR. Så hvad betyder det for en patient? Det viste sig, at en samling af fortolkninger fra alle fire radiologer gav de mest præcise resultater. Dette tyder på, at konsensus tolkning af prostata MR kan være en måde at forbedre forudsigelig nøjagtighed på.
Hvilke virkninger har testosteronniveauer på scanninger?
Nu, hvor MP-MR er stigende i popularitet, er der et andet vigtigt spørgsmål: "Hvordan påvirker lave testosteronniveauer nøjagtigheden af MP-MR-scanninger?" Dette er et kritisk problem. Når mænd bliver ældre, falder deres testosteronniveauer ofte. Da sænkning af testosteron er velkendt at have en anticancer effekt, hvordan kan disse lave testosteronniveauer påvirke MP-MR?
En anden undersøgelse, der også stammer fra National Cancer Institute, analyserede 522 hypogonadale patienter. Deres median PSA var 6,66 og median testosteron var 171. Disse 522 mænd blev sammenlignet med en anden, langt større gruppe mænd, hvis median testosteron var 311. Det viser sig, at billeddannelsesresultaterne mellem de to grupper var ens, selvom der var en noget lavere detekteringsrate for klinisk signifikant cancer hos de hypogonadale mænd (28,8 procent versus 37 procent). Detektionsgraden, når en målrettet biopsi blev udført, var imidlertid ens (40,4 procent mod 43,6 procent).
Af de 522 mænd blev 78 behandlet med kirurgi. De endelige patologirapporter i disse 78 patienter viste (sammenlignet med en anden gruppe kirurgisk behandlede mænd med normal testosteron) en højere grad af Gleason-scoreopgradering (22,2 procent versus 12,5 procent), hyppigere seminal vesical invasion (11,1 procent vs 6,0 procent) og hyppigere lymfeknudeinfald (11,1 procent mod 7,5 procent). Baseret på disse undersøgelsesresultater bør lave testosteronniveauer gøre det muligt for lægerne at være lidt mere kæmpe for gunstige fund rapporteret om MP-MR.
En anden undersøgelse fra University of California, San Francisco, vurderede, hvor godt PI-RADS forudsiger patologisfundene efter operationen (formodentlig hos mænd med normal testosteron). I denne undersøgelse af 121 patienter undersøgte forskerne, hvor godt PI-RADS forudsagde forekomsten af enten en høj Gleason-score (4 + 3 = 7 eller højere) eller spredning af kræft uden for prostata-kapslen. MP-MR før kirurgi viste, at 69 af de 73 patienter med skadelig patologi havde enten PI-RADS 4 eller 5. Mens forfatterne konkluderede, at en PI-RADS-score på 4 eller 5 er yderst følsom for påvisning og forudsigelse af uønskede patologi, PI-RADS 4 eller 5 overfor forudsiger skadelig patologi i en vis grad. For eksempel af alle mænd med PI-RADS 4 eller 5 før operationen blev der kun fundet to tredjedele at have skadelig patologi.
MP-MRI tilbyder også en betydelig fordel i forhold til den 12-kernes tilfældige biopsi for mænd på aktiv overvågning - en stadig mere foretrukket måde at klare grad 6 prostatacancer på. Moderne undersøgelser har konkluderet, at Grade 6 ikke har noget metastatisk potentiale. Det kan med andre ord ikke sprede sig, og det er ikke en kræft. Aktiv overvågning gør det muligt for mænd at udskyde kirurgi eller stråling sikkert i mange år.
Aktiv Surveillance og Grade 6 Prostate Cancer
Hvis det er sandt, at mænd på aktiv overvågningsobservation ikke burde være bekymrede over grad 6, er den reelle bekymring muligheden for at indeholde grad 7 eller højere kræft, der blev savnet af den oprindelige tilfældige biopsi. Undersøgelser viser, at tilfældig biopsi savner sygdom i høj grad 25 procent af tiden. Undersøgelsen fra UCSF, nævnt ovenfor, rapporterede, at MP-MR opdager Gleason 4 + 3 = 7 eller højere 95 procent af tiden. Denne undersøgelse understøtter klart, at mænd med Gleason 6, der overvejer aktiv overvågning, skal gennemgå en MP-MR for at sikre, at der ikke er CSC, der blev savnet af tilfældig biopsi.
I en anden undersøgelse så en gruppe læger med base i Ann Arbor, Michigan også på spørgsmålet om at gøre MP-MR i mænd, der forfølger aktiv overvågning. De gjorde en retrospektiv anmeldelse af 225 mænd, 209 med Gleason 3 + 3 = 6 og 16 med Gleason 3 + 4 = 7. Alle gennemgik MP-MR efterfulgt af en målrettet biopsi, hvis der var en mistænkelig læsion. Resultaterne viste, at uden at have gennemgået en MP-MR, ville 12 patienter med højere grad af sygdom være blevet savnet og ville have været uegnet til aktiv overvågning. Målrettet biopsi viste Gleason score opgradering til Gleason 4 + 3 = 7 hos to patienter, til Gleason 4 + 4 = 8 hos 9 patienter og til Gleason 4 + 5 = 9 hos en patient.
Et ord fra
Den 12-kernes tilfældige biopsi, som først blev udviklet i slutningen af 1980'erne, var på én gang den eneste måde at diagnosticere prostata kræft på tidligt stadium. Men vi ved nu, at der hvert år mere end 100.000 mænd, der har uskadelig grad 6 sygdom, diagnosticeres ved hjælp af tilfældig biopsi. Denne diagnose fører til unødig behandling i 50.000 mænd årligt. Indtil vi lærer at afbøde den skræmmende terminologi, der er forbundet med Grade 6, er den bedste beskyttelse at undgå den tilfældige 12-core nålbiopsi helt og holdent. Mænd med højt PSA niveauer bør overveje at lave en OPKO 4K blodprøve. Hvis testresultaterne indikerer, at risikoen for højkvalitetssygdom er over 10 procent, ville en MP-MR i et center for ekspertise være det næste logiske trin.
> Kilder:
> Kim, E, Joel V, Anup S et al. "MP08-11 radiolog erfaring niveau forudsiger ikke nøjagtigheden af prostata mri fortolkning for klinisk signifikant prostatakræft: er konsensus læser svaret? Journal of Urology 197, nr. 4 (2017): e95.
> Mehralivand, S, Bednarova, S, Shih J, et al., "MP08-10 PROSPEKTIV EVALUERING AF KRAFTDETEKTIONSPRØVNERNE FOR PROSTATSBESKYTTELSESRAPPORTERING OG DATASYSTEM VERSION 2." Journal of Urology 197, no. 4 (2017): e94-e95.
> Nguyen, H, Westphalen A, Niloufar A, et al. "PD65-11 GØR PI-RADS V2 SCORES PREDICT ADVERSE SURGICAL PATHOLOGY AT RADICAL PROSTATECTOMY?." Journal of Urology 197, no. 4 (2017): e1270.
> Punnen, S, Freedland S, Polascik T, et al. "PD71-04 EN UAFHÆNGIG, MULTI-INSTITUTIONEL, FORSIGTIG STUDIE I VETERANSPRODUKTER SUNDHEDSSYSTEMET BEKRÆFTER 4KSCORE NØDVENDIG PREDIKTER AGGRESSIV PROSTATSKANCER." Journal of Urology 197, no. 4 (2017): e1356-e1357.
> Russell CM, Amir H. Lebastchi ML, et al. "MP08-12 MULTI-INSTITUTIONELLE EVALUERING AF MRI OG FUSION BIOPSY I BEKRÆFTET BIOPSY FOR AKTIV OVERVÅGNING." Journal of Urology 197, no. 4 (2017): e95-e96.
> Sugano D, Sidana A, Calio B, et al. "MP14-07 EFFEKT AF HYPOGONADISM PÅ PROSTATBESKYTTELSE OG KRAFTDETEKTION." Journal of Urology 197, no. 4 (2017): e164.