Ønsker du at få pleje fra en out-of- network læge, klinik eller hospital? Du kan betale meget mere, end du ville, hvis du blev i netværket. Faktisk, med HMO s og EPO s, kan din sundhedsforsikring måske slet ikke betale noget for netværk uden for netværket . Selvom din sygesikring er en PPO eller POS-plan, der bidrager til din out-of-network-omsorg, vil din del af regningen blive meget større, end du plejer at betale for i netværkspleje.
Men under visse omstændigheder vil din sundhedsplan betale for netværkspleje i samme takt som det betaler for netværkspleje, hvilket sparer dig mange penge. Du skal bare vide, hvornår og hvordan man spørger.
Når din sundhedsplan vil betale in-netværkspriser for out-of-network-pleje
Sundhedsforsikring er reguleret af lovgivningen. Hver stat adskiller sig fra sine naboer, så det følger de generelle retningslinjer, der gælder for det meste af landet. Men hvis din statslovgivning varierer, kan din sundhedsplan følge nogle anderledes regler.
Sundhedsplaner kan overveje at betale for omsorg, at du bliver ude af netværket, som om du har fået det fra en netværksudbyder under følgende omstændigheder:
- Det var en nødsituation, og du gik til nærmeste beredskabs værelse, der kunne behandle din tilstand. I så fald vil din helbredsplan sandsynligvis stryge ved en "nødsituation" som en ørepine, en nagende hoste eller en enkelt episode af opkastning. Men det er sandsynligt at dække nødhjælp uden for netværket for ting som mistænkt hjerteanfald, slagtilfælde eller livstruende og lemmerstruende skader.
- Der er ingen udbydere i netværket, hvor du er. Dette kan betyde, at du er ude af byen, når du bliver syg og opdager din helbredsprograms netværk dækker ikke den by, du besøger. Det kan også betyde, at du er inden for din helbredstilstands regelmæssige område, men i din sundhedsplan er netværket ikke den type specialist du har brug for, eller den eneste specialist på netværket er 200 miles væk. I begge tilfælde vil din helbredsplan være mere tilbøjelig til at dække netværkets omsorg med en netfrekvens, hvis du kontakter sundhedsplanen, inden du får plejen.
- Du er midt i en kompleks behandlingscyklus (tænk kemoterapi eller organtransplantation), når din udbyder pludselig går fra at være i netværket til ude af netværket. Dette kan ske, fordi din udbyder blev droppet fra eller valgt at forlade netværket. Det kan også ske, fordi din sundhedsforsikringsdækning ændres. For eksempel har du måske jobbaseret dækning, og din arbejdsgiver tilbyder ikke længere den plan du havde haft i årevis, så du blev tvunget til at skifte til en ny plan. I nogle tilfælde vil din nuværende sundhedsplan gøre det muligt for dig at fuldføre din behandlingscyklus hos udbyderen uden for netværket, mens du dækker denne pleje på netværdien.
- En naturkatastrofe gør det næsten umuligt for dig at få netværkspleje . Hvis dit område bare gik gennem en oversvømmelse, orkan, jordskælv eller brand, der alvorligt ramte netværksfaciliteterne i dit område, kan din helbredsplan være villig til at dække din out-of-network-omsorg på netværket, fordi den i Netværksfaciliteter kan ikke passe dig.
- Der er en formildende omstændighed, der gør det vanskeligt for netværkspleje, eller det kan potentielt gøre pleje uden for netværket billigere end netværkspleje. Disse er særlige, engangsmæssige forhold, der skal behandles individuelt. Du vil spørge din helbredsplan om at gøre en særlig undtagelse, kun for dig, og bare for denne episode af pleje. Her er nogle imaginære eksempler:
- Du lærer, at netværkskirurgen har en infektionsfrekvens på fem gange fem gange højere end den udbyggede kirurg i hele byen. Der er ingen andre netværkskirurger. Du skal operere, og du har medicin (eller har en sygdom), der gør det svært for dig at bekæmpe infektioner. I dette tilfælde beder du sundhedsplanen om at gøre en undtagelse baseret på din øgede risiko for at erhverve en infektion, din vanskelighed at bekæmpe en infektion og den høje infektionsrate for netudbyderen. Du bliver nødt til at overbevise din sundhedsplan, at det vil være mere omkostningseffektivt for dem at dække din out-of-network-behandling på netværdien end at betale for den potentielt dyre behandling og eftervirkninger af en post-up infektion.
- Du har lige været igennem en skændig skilsmisse. Din ex-mand er den eneste neurosurgeon i netværket inden for en radius på 300 kilometer, og du har en hjernetumor, der kræver kirurgi. Ikke alene vil du ikke have din tidligere mand til at udføre operationen, du vil heller ikke have, at han har adgang til dine private lægejournaler. Spørg din helbredsplan om at gøre en særlig undtagelse og dække en neurokirurg uden for netværket, som om hun var i netværket.
Sådan får du din sundhedsplan til at dække out-of-network-pleje på priser på netværket
For det første skal du spørge din helbredsplan om at gøre dette, sundhed planen vil ikke bare volontør. Med den mulige undtagelse af akutpleje vil de fleste sundhedsplaner ikke være begejstret for at dække over-net-pleje på netværket. Det betyder, at sundhedsplanen vil betale mere for din pleje eller bliver nødt til at bruge en medarbejders tid og energi til at forhandle om nedsatte priser for din behandling med en udbyder af netværk. Dette betyder dog ikke, at sundhedsplanen ikke betaler priser i netværket. Du skal bare lave et overbevisende argument om, hvorfor du har brug for den eksterne netværkspleje, og hvorfor brug af en netværksudbyder ikke fungerer.
Du får en bedre chance for succes, hvis du planlægger på forhånd. Hvis dette er en ikke-akut pleje, skal du henvende dig til din sundhedsplan med denne anmodning, inden du planlægger at få den ud af netværket. Denne proces kan tage uger. Gør dine lektier, så du kan forstærke dit argument med fakta, ikke bare meninger. Få hjælp fra din primære læge i netværket til at skrive et brev til din helbredsplan eller tale med din sundhedsplanens læge om, hvorfor din anmodning skal hædes. Pengeforhandlinger, så hvis du kan vise, hvordan brugen af en udbyder af netværk kan spare på dit sundhedsforsikringsselskabs penge i det lange løb, vil det hjælpe din sag.
Når du interagerer med din sundhed plan, opretholde en professionel, høflig holdning. Vær selvsikker, men ikke uhøflig. Hvis du har en telefonsamtale, skal du få navnet og titlen på den person, du taler med. Skriv alt ned. Overvej telefonsamtaler overveje at skrive et brev eller en e-mail, der opsummerer telefonsamtalen og sende den til den person, du talte med, eller til hans eller hendes vejledende, som en påmindelse om detaljerne i samtalen. Få skriftlige aftaler.
Når der forhandles om dækning uden for netværket ved netværksrenter, er der mindst to ting at forhandle om: omkostningsdeling og det rimelige og almindelige gebyr.
- Forhandlinger om omkostningsfordeling: Når du får gratis netværkstjeneste gennem en PPO- eller POS-plan, kan du muligvis have en højere fradragsret for netværk uden for netværket end for netværkspleje. Penge, du tidligere har betalt i forhold til din fradragsberettigede netværdi, kan ikke regnes med fradragsberettigelsen uden for netværket, så du kan starte helt ved nul. Derudover er coinsurance for out-of-network-pleje normalt betydeligt højere end for netværkspleje. Forhandle om den pleje, der skal betales for at bruge den fradragsberettigede sats og netværdien for samforsikring, netop som om du brugte en netværksudbyder.
- Rimeligt og sædvanligt gebyr / balance fakturering: Når du bruger en udbyder af udbydere, risikerer du at blive balanceret, hvilket kan føre til at betale en meget større procentdel af regningen end du havde forudsagt. Sundhedsforsikringsselskaberne vil se på et netværk uden for netværket for at sige $ 15.000 og sige noget til virkningen af "Dette gebyr er alt for højt til den service. Regningen er urimelig. Den mere sædvanlige og sædvanlige afgift for denne service er $ 10.000, så vi betaler vores andel på $ 10.000. "Desværre kan du blive ved med at betale $ 5000 forskellen ud over din omkostningsdeling. Få mere at vide om dette i " Balance Billing-Hvad er det, og hvordan det virker ."
Når du forhandler om netværk uden for netværket ved priser på netværket, skal du sørge for at tage højde for forskellen mellem, hvad din udbyder af udbyder opkræver, og hvad din sundhedsplan mener, er rimelig. Dette kan indebære din helbredsplan udarbejdelse af en kontrakt med din udbyder af netværket for en enkelt episode af pleje til en bestemt forhandlet sats. Sørg for, at kontrakten har en "no balance billing" -klausul, så du ikke vil sidde fast med andre omkostninger end fradragsberettiget, copay og coinsurance.