Har nyere generationens stoffer ændret reglerne om hiv-adhærens?
Drug adherence forbliver en nøgle komponent til succesfuldt behandling og styring af HIV-infektion. I modsætning til kronisk medicin, der bruges til behandling af sygdomme som hjertesygdom eller diabetes, som kræver så lidt som 70% overholdelse for at nå de kliniske mål, kræver antiretroviral behandling (eller ART) en nøjagtig perfekt tilslutning til at opretholde viralundertrykkelse og forhindre for tidlig udvikling af lægemiddel modstand .
Men da vi nu har en nyere, forbedret generation af antiretrovirale lægemidler , er reglerne nødvendigvis de samme?
95% Adherence Mantra
Hiv-behandlingsretningslinjer dikterer traditionelt, at patienterne skal opretholde mere end 95% adhærens for at sikre vedvarende viralundertrykkelse. For en gang dagligt stofregime, der oversætter omtrent 14 dage lejlighedsvise, ubesvarede doser i løbet af et år.
Nogle er dog begyndt at argumentere for, at "95% mantra" er baseret på data indsamlet i slutningen af 1990'erne, hvor lægemiddelregimer var mere komplekse og lægemidler havde langt kortere halveringstider. Selvom der er få, der med rette vil udråbe 85% eller endda 90% som "nye" adherensstandarden, tror mange, at behovet for at berate eller stigmatisere patienterne for at være mindre end perfekt, er ikke så tæt på at være afgørende som det var for 10 år siden.
Alligevel er der mange, der tror, at sænkning af overholdelsestærsklen (eller endog tyder på en ændring) er en fejl, der giver mulighed for niveauer af glidning, der kun vil stige over tid.
Der er beviser til støtte for dette argument. Ifølge data udarbejdet af US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) er omkring 30% af amerikanerne på ART ikke i stand til at opnå viral undertrykkelse. De fleste er enige om, at suboptimal adhærens spiller en central rolle i dette, mens andre undersøgelser tyder på, at adherence traditionelt falder efter den første "bryllupsrejse" måned efter starten af ART.
Imidlertid er der nok beviser til at understøtte, at nyere generationens lægemidler er langt mere "tilgivende", for så vidt angår resistens, især "forstærkede" lægemidler, som er i stand til at opretholde større plasmakoncentrationer over længere tid.
Men er beviser nok til at kræve en afslappning af adherence praksis? Selv med de bedre, mere effektive antiretrovirale lægemidler, er vi virkelig på det stadium endnu?
Vejning af beviset
Proteasehæmmere (PI'er) er et glimrende eksempel på fremskridt i moderne ART. I dag er PI'er næsten universelt "boosted" - idet de samtidig administreres med et sekundært lægemiddel, der kan forlænge serumhalveringstiden for PI. En meta-analyse af fem hovedundersøgelser tyder på, at nyere generation boostede PIs-lignende Prezista (darunavir) - faktisk kun kræver 81% adhærens for at opnå viralundertrykkelse.
I modsætning hertil er ældre boostede PI'er som Kaletra (lopinavir + ritonavir) vist mindre effektive, når vedhæftningen falder under 95%, med en undersøgelse, der tyder på, at kun 53% af patienterne er i stand til at opnå uopdagelige virusbelastninger under dette adhærensniveau.
Forskning er langt mindre klar over virkningen af adhærens på andre klasser af antiretrovirale stoffer. Mens nogle undersøgelser har vist, at ikke-nukleosid-revers transkriptasehæmmere (NNRTI) -medicin som Sustiva (efavirenz) kun behøver kun 80% til 90% adhærens, når de anvendes i kombination med en boostet PI, andre hævder, at der stadig kræves høje adhærensniveauer til det sandsynlige potentiale for modstand og krydsresistens over for andre NNRTI-lægemidler.
Tilsvarende viste CPCRA FIRST Study at resistensniveauer mellem nukleosid-revers transkriptasehæmmere (NRTI) -medikamenter som Retrovir (AZT, zidovudin) stiger i direkte korrelation med fald i lægemiddeladhærens.
Der er i øjeblikket få undersøgelser til rådighed til vurdering af sammenhængen mellem adhærens og nyere generationsmedicin som Intelence (etravirin) eller endog den populære nukleotidanalog, Viread (tenofovir). På samme måde foreslås kun en lille undersøgelse af Isentress (raltegravir) af integrasehæmmere, der er godkendt til anvendelse, at adhærensniveauer på 90% kan være acceptable.
Skulle du savne en (eller flere) doser, bekymrer mig mig?
Mangler en lejlighedsvis dosis eller ikke tager en dosis til tiden, er noget der sker for alle på kronisk medicin.
For det meste bør dette ikke forårsage urimelig bekymring. Men jo længere eller oftere forekommer disse bortfald, desto mindre er stofferne i stand til at opretholde uopdagelig viralundertrykkelse.
En undersøgelse foretaget af National Institute of Infectious Diseases i Rom viste, at huller i terapi på kun to dage i løbet af en måned resulterede i en fem gange stigning i forekomsten af detekterbar viral aktivitet. Støttende forskning i 2013 har vist, at selv vedvarende "nær-detekterbare" virale belastninger (mellem 50 og 199 kopier / ml) kan medføre en 400% større risiko for virologisk svigt.
Tilsvarende viste forskningen fra Côte de Nacre Universitetshospital i Frankrig, at længere huller i ART øgede sandsynligheden for behandlingssvigt med afbrydelse på 15 dage, hvilket gav 50% sandsynlighed for virusrefusion.
På samme måde undersøgte adherens og virkningen af proteasehæmmende terapi (AEPIT) forsøg virkningen af dosis timing fejl på viral aktivitet. Ifølge undersøgelsen havde patienter, som havde tilladt op til tre timers leeway på hver side af deres sædvanlige doseringstid, 300% større viral aktivitet end dem, der havde taget deres medicin til tiden.
Så hvad betyder det for mig?
Der er næppe tvivl om, at nyere generationsmedier er nemmere at bruge og tolerere, og giver større "tilgivelse", hvis en patient savner den ulige dosis. Og mens vi tydeligt bevæger os mod længerevirkende stoffer, der kræver mindre hyppig dosering, er juryen stadig ude om, hvorvidt dette foreskygger en faktisk ændring i tilslutningsanbefalingerne.
I sidste ende er ART baseret på en kombination af antiretrovirale midler, hver med forskellige halveringstider og farmakokinetik. Nogle af regimerne har mindre marginer for fejl; andre større. Fra et praktisk synspunkt ville det være kontraproduktivt at ændre vedhæftelsesmålene med hver behandlingsregime.
I stedet bør problemer med overholdelse opfyldes med større tolerance fra behandlere og mindre angst fra patienter, der er bange for at indrømme deres mangler. Hvis det er tilfældet, kræver det større interaktion mellem patient og udbyder, med specifikke mål og interventioner for at sikre optimal, real-life adherence. Disse bør omfatte:
- Proaktiv vurdering af vedhæftningsbarrierer forud for ART-initiering (fx arbejdsplan, børn, afsløring, isolation osv.)
- Igangværende evaluering og samarbejde for at løse eventuelle nye eller eksisterende problemer (herunder bivirkninger, familieproblemer, følelsesmæssige problemer osv.)
- Forenkling af behandlingsregimen, hvor det er angivet
- Adressering af ændrede faktorer i forbindelse med dårlig tilslutning (fx stofmisbrug, depression, hjemløshed osv.)
- Brug af vedhæftningsudstyr (f.eks. Medicinlægningsarrangører, påmindelsesapparater) eller vedhæftningsstøttesystemer.
Kort sagt er det mere produktivt at håndtere adherence ikke så meget i form af " Hvor meget er nok ?," men snarere som et middel til at identificere værktøjerne for at sikre, at ART er en funktionel, stressfri del af en persons daglige rutine .
Hvis dette kan opnås, så kan spørgsmålet om "hvor meget" helt falde.
Kilder:
Kobin, A. og Sheth, N. "Niveauer af adhærens påkrævet for virologisk suppression blandt nyere antiretroviral medicinering." Annalsen af Farmakologi. 2011; 45 (3): 372-379.
Martin, M .; Del Cacho, E .; Codina, C .; et al. "Forholdet mellem adhærensniveau, type antiretroviralt regime og plasma-HIV-type 1-RNA-viralbelastning: En prospektiv kohortundersøgelse." AIDS Research Human Retroviruses. Oktober 2008; 24 (10): 1263-1268.
Mena, A .; Blanco, F .; Cordoba, M; et al. "En pilotundersøgelse, der vurderede Raltegravir QD versus BID hos HIV-patienter inkluderet i en forenklingstest." Præsenteret ved den 49. Interscience Konference om Antimikrobielle Agenter og Kemoterapi (ICAAC). San Francisco, Californien; 12.-15. September 2009.
Laprise, C .; de Pokomandy, A .; Baril, J .; et al. "Virologisk svigt efter vedvarende lav-niveau Viremia i en kohorte af HIV-positive patienter: Resultater fra 12 års observation." Kliniske smitsomme sygdomme. November 2013; 57 (10): 1489-1496.
Ammassari, A .; Trotta, M .; Zaccarelli, M .; et al. "Virkning af forskellige typer adhærensadfærd og cART-karakteristika ved plasma-HIV-1-RNA-detektion under den nedre grænse for kvantificering ved realtidsanalyse." Præsenteret på den 12. europæiske aids-konference. Köln, Tyskland; November 11-14, 2009.