Hvordan man undgår krav om afslag og dokumenterer medicinsk nødvendighed
At opfylde medicinske nødvendighedskrav er afgørende for den økonomiske succes af et lægekontor. Udtrykket " medicinsk nødvendighed " fik stor opmærksomhed i løbet af æraen af sundhedsreformen. Mens der ikke findes noget agentur eller styrende organ om betydningen og anvendelsen af dette meget vigtige ord, er standard og accepteret betydning;
Specifikke henvisninger til tjenester, behandlinger, genstande eller beslægtede aktiviteter, som er nødvendige og hensigtsmæssige på grundlag af medicinske beviser og standarder for lægebehandling til diagnosticering og / eller behandling af en sygdom eller skade eller; behandlinger, ydelser eller aktiviteter, der vil forbedre patientens helbred, eller at fraværet af det samme vil skade patienten.
Bestemmelse af medicinsk nødvendighed
Hver betaler kan have deres egen definition af medicinsk nødvendighed baseret på ovenstående standarddefinition. Disse betalere er enhver anden enhed end den patient, der finansierer eller refunderer en udbyder af lægehjælp til en patient, herunder forsikringsselskaber, tredjepartsbetalere eller medicinske sponsorer såsom en fagforening eller arbejdsgiver. Det er patientens ansvar at kende detaljerne i deres forsikringsselskabs eller andre betalers definition, og det er ansvaret for hver udbyder, der accepterer forsikring, for at kende specifikationerne for deres kontrakt med det enkelte forsikringsselskab eller betaleren.
Medicinsk nødvendighed er baseret på "bevisbaserede kliniske normer for pleje". Det betyder, at der er bevis for at understøtte et behandlingsforløb baseret på et sæt symptomer eller andre diagnostiske resultater. Bevisbaserede standarder for pleje har også et sæt standarder for hver diagnostisk procedure, hver medicinsk eller psykiatrisk procedure, hver behandling og varigheden og antallet af nogen af disse.
Dokumentation af medicinsk nødvendighed
En læge skal være grundig i deres noter og forklaringer for at give betalernes lægehjælpere tilstrækkelige data til at bestemme nødvendigheden af en diagnose, et sæt prøver eller en behandling eller behandling. Medicinsk transkription og lægejournalshold skal være lige så forsigtige i deres opmærksomhed på detaljer for at sikre, at alle de korrekte oplysninger overføres rettidigt. Alle disse personer arbejder sammen med betaleren for at sikre hurtig og præcis betaling for ydelser udført.
Der er tidspunkter, hvor medicinsk nødvendighed er indlysende, såsom nødsituationer. Når en patient ankommer til akutrummet ved ambulance med brystsmerter, åndenød og bevidstløshed, stopper ingen at overveje, om regningen skal betales af forsikringsselskabet, fordi det rimelige og sædvanlige behandlingsforløb i denne situation er at yde øjeblikkelig, omfattende sundhedsydelser, for at lindre symptomer og afgøre årsagen til disse symptomer. Ikke alle forekomster af medicinsk nødvendighed er så indlysende, og som sådan kan nogle krav nægtes.
Undgå krav på afslag på grund af manglende medicinsk nødvendighed
Når et krav nægtes af medicinsk nødvendighed, kan det skyldes en række faktorer.
- Er alle sundhedsoplysninger blevet indsendt korrekt og rettidigt til patientens journaler?
- Har patientens demografiske oplysninger og andre relevante data været inkluderet i journalen og korrekt for patienten, såsom identifikationsnumre, gruppe numre, fødselsdato?
- Er de nødvendige forudgående tilladelser , præciseringer og henvisninger blevet opnået og dokumenteret nøjagtigt i patientjournalen?
- Er alle diagnosekoder og procedurekoder opdateret og korrekt registreret i patientjournalen baseret på den kliniske information, der dokumenteres under patientens besøg?
- Er dette en screening, en standardprocedure eller er der formildende omstændigheder, der kræver yderligere forklaring?
- Har mindre omfattende behandlingsformer været overvejet eller forsøgt uden succes?
Enkle fejl kan være årsagen til en benægtelse eller en forsinkelse i betalingen. Det er vigtigt at korrekt dokumentere lægejournalen korrekt for at forhindre en afbrydelse af patientplejens kvalitet og integriteten af indtægter til det medicinske kontor.