COURAGE studie udfordringer brug af stents i stabile CAD patienter
Den rutinemæssige anvendelse af stenter hos patienter med stabil kranspulsåre (CAD) blev stærkt udfordret i COURAGE-forsøget, der først blev rapporteret i 2007. I dette forsøg blev patienter med stabil CAD randomiseret til at modtage optimal medicinsk behandling alene eller optimal medicinsk terapi sammen med stenter. Undersøgelsen viste ingen forskel i resultater mellem de to grupper efter 4,6 år.
Modstand mod resultaterne af COURAGE-prøven
Resultaterne af COURAGE-forsøget skulle have fået alle kardiologer til at revurdere, når de bruger stents og i hvilke patienter. Men mange kardiologer ændrede ikke deres praksis vedrørende stents. Deres begrundelse var, at mange troede på, at åbningsblokeringer med stenter simpelthen skal være mere effektive end medicinsk terapi til forebyggelse af hjerteanfald og død. Derfor skal resultaterne fra COURAGE være forkerte. De troede, at det var sandsynligt, at den langsigtede opfølgning ville afsløre sandheden.
Men i november 2015 blev de endelige langsigtede resultater af COURAGE udgivet. Efter næsten 12 års opfølgning gav stents stadig ingen fordel over optimal medicinsk behandling.
Detaljer om COURAGE-prøven
I COURAGE-forsøget udgjorde 2.287 patienter med stabil CAD ("stabil" CAD), at akut koronar syndrom ikke forekom) randomiseret til at modtage enten optimal medicinsk behandling alene eller optimal lægemiddelbehandling sammen med stenter.
Forekomsten af efterfølgende hjerteanfald og dødsfald blev tabuleret.
Der var ingen forskel i resultater mellem grupperne. Patienter, der fik stenter, havde dog bedre kontrol over deres angina symptomer end patienterne alene om medicinbehandling, men deres risiko for hjerteanfald og død blev ikke forbedret.
I 2015-opfølgningsanalysen blev der kigget på langsigtede dødelighedsforskelle mellem de to grupper. Efter et gennemsnit på 11,9 år var der ingen signifikant forskel. Femogtyve procent af patienterne, der fik stenter, var døde sammenlignet med 24 procent af patienterne alene behandlet med medicinsk behandling.
Undersøgere kigget på adskillige undergrupper af patienter for at se, om nogle undergrupper kunne have gjort bedre med stenter. De fandt ingen, der gjorde det.
Hvornår skal stents anvendes?
Det forekommer nu klart, at stenter ikke bør anvendes som første-line terapi i stabilt CAD for at forhindre hjerteanfald, fordi stenter ikke er mere effektive til at forhindre hjerteanfald under denne omstændighed end optimal medicinsk terapi. Faktisk er der et reelt spørgsmål om, hvor mange stents der er nyttige til at behandle stabil angina .
Stents bør kun anvendes i stabilt CAD, når der stadig forekommer signifikant angina, på trods af optimal medicinsk behandling.
Hvordan kan COURAGE-resultaterne forklares?
Resultaterne af COURAGE-prøven er kompatible med den nye tænkning på CAD og hvordan hjerteanfald forekommer. Hjerteangreb skyldes ikke en stabil plaque, som gradvist vokser til at blokere en arterie. I stedet er de forårsaget af en plaque, der delvist brister, hvilket forårsager pludselig dannelse af blodpropper inde i arterien, som pludselig blokerer arterien.
Brydning og koagulering er sandsynligvis lige så sandsynligt, at der sker en plaque, der kun blokkerer 10 procent af arterien som i en, der blokerer 80 procent.
Stenting de "signifikante" plaketter vil bidrage til at lindre enhver angina, der skyldes selve blokering. Men det vil tilsyneladende ikke mindske risikoen for akutte hjerteanfald - især da mange af disse hjerteanfald er forbundet med plaques, som kardiologer traditionelt kalder "ubetydelige".
Forebyggelse af akutte brud på plaques og dermed forebyggelse af hjerteanfald ser mere og mere ud som et medicinsk problem i stedet for et "VVS problem". Det er bedst behandlet med stoffer og livsstilsændringer .
"Stabiliserende" koronararterieplakker (hvilket gør dem mindre tilbøjelige til at bryde) kræver aggressiv kontrol af kolesterol, blodtryk og inflammation. Det kræver også regelmæssig motion og mindre koagulering. Aggressiv lægemiddelbehandling vil omfatte aspirin, statiner, betablokkere og blodtryksmedicin (når det er nødvendigt).
Hvis du har stabil CAD - uanset om en stent er nødvendig for at behandle din angina - for virkelig at forhindre hjerteanfald, skal du være på denne aggressive medicinske behandling. Du bør være sikker på at diskutere med din kardiolog, hvad der ville udgøre optimal medicinsk terapi i dit tilfælde.
> Kilder:
> Boden WE, O'Rourke RA, Teo KK, et al. Optimal medicinsk behandling med eller uden PCI til stabil koronar sygdom. N Engl J Med 2007; DOI: 10,1056 / NEJMe070829.
> Borden WB, Redberg RF, Mushlin AI, et al. Mønstre og intensitet af medicinsk behandling hos patienter, der gennemgår perkutan koronar intervention. JAMA 2011; 305: 1882-1889.
> Sedlis SP, Hartigan PM, Teo KK, et al. Virkning af PCI på langtidsoverlevelse hos patienter med stabil iskæmisk hjertesygdom. New England Journal of Medicine . 2015; 373 (20): 1937-1946. doi: 10,1056 / nejmoa1505532.