Adventen af angioplastik og stenting har revolutioneret terapien af koronararteriesygdommen . I stedet for at tage en masse medicin til angina , og i stedet for at have større bypassoperation , kan en person med signifikante koronararterieplakker have ambulatorisk kateteriseringsprocedure, hvor blokering er dilateret med en ballon (angioplastik), og arterien holdes derefter Åben med en stent.
Stenting er blevet så rutinemæssigt og bekvemt, og før og efter billeder af den syge arterie er så slående (selv en typisk 5. grader ville blive imponeret), at fordelene ved denne procedure er intuitivt indlysende for både læge og patient. Således er mange, hvis ikke de fleste kardiologiske fremgangsmåder, næsten blevet stentbaserede.
En kaskade af problemer
Men under overfladen har brugen af angioplastik og stenter altid skabt nye problemer, der kræver nye løsninger, som selv skaber nye problemer. Kaskade af problemløsning - problemløsning - problem har gået sådan:
I de tidlige dage blev angioplastik anvendt alene. Pladen blev "smadret" med en ballon og åbner den blokerede arterie. Men det blev hurtigt klart, at en betydelig del af patienterne oplevede restenose - vævets genvækst som reaktion på angioplastikets trauma - som gradvist ville blokere arterien igen.
Stents (ekspanderbare metal mesh rør) blev udviklet til at holde arterien åben efter angioplastik og mindske restenose. De oprindelige blotte metalstenter (BMS) hjalp ganske lidt (reducerer risikoen for restenose med omkring halvdelen), men restenosincidenten forblev høj nok til at være besværlig. Så der blev udviklet stofeluerende stents (DES).
Disse DES er overtrukket med et af de flere lægemidler, som inhiberer vævsvækst, og som følge heraf er problemet med restenose blevet minimeret.
Men med den udbredt anvendelse af DES blev problemet med sen stenttrombose genkendt. Stenttrombose, den pludselige og sædvanligvis katastrofale koagulering af kranspulsåren på stentstedet har altid været et problem i nogle uger eller måneder efter stentplacering. Risikoen for tidlig stenttrombose reduceres stærkt ved anvendelse af to antiplatelet lægemidler, der hæmmer koagulering (såkaldt "dobbelt-blodpladetapi" eller DAPT).
Men så blev sen stenttrombose - trombose, der forekom et år eller mere efter stentplacering - et tydeligt problem med den udbredt anvendelse af DES. Mens forekomsten af sene stent-trombose forbliver ret lavt, skønnes at forekomme hos en ud af 200 - 300 patienter hvert år efter det første år - er det næsten altid en katastrofal begivenhed, der fører til død eller større hjerteskader.
Risikoen for sen stenttrombose vurderes af nogle eksperter at være højere med DES end med BMS, sandsynligvis fordi lægemidlet, der hæmmer vævstilladelsen, efterlader stentens metal udsat for blodet og dermed potentielt udløser koagulering.
- Læs om det igangværende problem med stenttrombose.
På grund af truslen om sen trombose anbefales det nu, at DAPT fortsættes i mindst et år efter stentplacering. Men nye oplysninger, der kommer fra den nyligt offentliggjorte DAPT-undersøgelse (november 2014), får mange læger til at anbefale, at DAPT fortsættes i mindst 30 måneder efter stentplacering, og muligvis for evigt.
Desværre forårsager DAPT selv store problemer hos mange patienter. Patienter, der tager DAPT, er meget mere tilbøjelige til at få blødningsproblemer, hvoraf nogle kan være livstruende. Betydeligt traume (som en bilulykke), mens du tager DAPT, kan forårsage en moderat skade i dødelig tilstand.
Og at kontrollere blødning under operationen hos en patient, der tager DAPT, er næsten umulig - så næsten ingen kirurg vil operere på en patient, der tager disse stoffer. Samtidig viser beviset, at hvis DAPT stoppes af en eller anden grund efter en stent - selv flere år efter at stenten er blevet placeret - er der en øjeblikkelig stigning i stenttrombosehændelsen.
Så patienterne efter at have fået en stent kan finde sig på et uholdbart sted. Deres kirurg kan insistere på, at de stopper deres DAPT, så de kan få deres galdeblære ud eller deres hofte udskiftes, og deres kardiologer må insistere på, at de aldrig stopper deres DAPT, uanset årsag.
At stille det rigtige spørgsmål
For mange kardiologer begynder med "kendsgerningen", at stents er naturligvis valgbehandling, og så spørg, "I betragtning af at en stent er påkrævet, hvordan optimerer jeg min patients resultat?" Hvis du deltager i en moderne kardiologisk konference, finder du forskellige eksperter låst i omstridte debatter om optimering af patienters resultater efter brugen af stenter. Skal BMS bruges i stedet for DES efter alt? Er den nyeste generation af DES sikrere end tidligere generationer? Skal DAPT gives i 6 måneder, 12 måneder, 30 måneder, for evigt? Hvad med stentpatienter, der har blødningsproblemer, eller som har brug for kirurgi?
Hvis du er en patient med kranspulsår og din læge anbefaler en stent, skal du lægge stopskiltet og bede din læge om at tage sin forudsætning op til fornyet overvejelse. I betragtning af de problemer og ubesvarede spørgsmål, der deltager i brugen af enhver stent, er en stent virkelig nødvendig? Er der andre behandlinger til rådighed, der kan anvendes, inden du tager stilling til en stent?
Hvis du har akut koronarsyndrom - ustabil angina eller et hjerteanfald - så er din læge næsten helt sikkert rigtig. Du er i betydelig øjeblikkelig fare på grund af en ustabil kranspulsåre, og angioplastik / stenting er meget sandsynligt den bedste tilgang til stabilisering af din hjertestatus.
Men hvis du kun "lider" af stabil angina , eller hvis du har en betydelig blokering, der slet ikke giver nogen symptomer, er angioplastik og stenting bestemt ikke den eneste mulighed - og er sandsynligvis ikke den bedste løsning. Udfald er generelt så gode eller bedre med medicinsk terapi og livsstilsændringer. Og husk at en stent ikke er et engangsposition; hvis du får en stent, vil du være på langvarig medicinsk terapi - meget alvorlig medicinsk terapi - alligevel. Desuden er mange eksperter nu i tvivl om effektiviteten af stentterapi til stabil angina .
Så: Du skal spørge din læge om at tage et skridt tilbage. I stedet for at antage, at en stent er svaret og derefter koncentrere sig om alle de medicinske problemer, der opstår, så snart en stent anvendes, skal din læge i stedet spørge: "I betragtning af denne patients hjertesygdom, generelle sundhedstilstand og udsigter, håber man og forhåbninger, hvad er den optimale terapi for hans / hendes kranspulsår? "Der er normalt en række behandlingsmuligheder - og alle skal overvejes.
En stent kan faktisk vise sig at være det rigtige svar, men det er en beslutsomhed, der kun kan laves efter at have stillet det rigtige spørgsmål.
Kilder:
Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW, et al. Tolv eller 30 måneder dobbelt antiplatelet terapi efter lægemiddel eluerende stents. N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056NEJMoa1409312.
Columbo A og Chieffo A. Dual antiplatelet terapi efter medicin-eluerende stents-Hvor lang tid at behandle? N Engl J Med 2014; DOI: 10,1056 / NEJMe1413297.
Lüscher TF, Steffel J, Eberli FR, et al. Drug-eluerende stent og koronar trombose: biologiske mekanismer og kliniske implikationer. Cirkulation 2007; 115: 1051.
Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E, et al. Incidens, forudsigere og resultatet af trombose efter vellykket implantation af lægemiddeleluerende stents. JAMA 2005; 293: 2126.