Langsigtet behandling er nødvendig, men problematisk
I løbet af de sidste par årtier er stenter blevet meget almindelige i behandlingen af koronararteriesygdom . I løbet af denne tid er der sket mange fremskridt inden for stentteknologi. Problemer, der blev set i de tidlige dage af stenting, såsom afstivning af stenten inden for en kranspulsår og en høj grad af stentrestose , er blevet reduceret kraftigt med nyere stenter (især med indførelsen af stofeluerende stents, som hæmmer vævsvæksten, der i høj grad er ansvarlig for restenose).
Men mindst et fastholdende problem forbliver med stents-risikoen for stenttrombose . Stenttrombose er den pludselige dannelse af en blodpropp på stedet for en stent, som typisk forårsager hurtig og fuldstændig okklusion af koronararterien. Stenttrombose er ikke et meget almindeligt problem, men når det opstår, er det en katastrofe, der ofte fører til hurtig død eller til væsentlig hjerteskader fra et hjerteanfald .
Risikoen for stenttrombose er højest i ugerne og måneder efter stentplacering. Men i årenes løb er det gradvist blevet klart for lægerne, at denne risiko aldrig helt forsvinder, og at "sen" stenttrombose (det vil sige trombose, der opstår et år eller længere efter stentindsættelse), forbliver en lav forekomst, men meget katastrofal, mulighed.
Risikoen for stenttrombose kan reduceres stærkt, når personer, der har fået stent, foreskriver to anti-blodplader medicin til at hæmme blodpropper: aspirin og en af P2Y12-receptorblokkerne.
P2Y12-blokkere, der bruges til at forhindre stenttrombose, er clopidogrel (Plavix - den mest almindeligt anvendte), prasugrel (Effient) og ticagrelor (Brilinta).
Ved at tage et af P2Y12-lægemidlerne plus aspirin betegnes "dobbelt-blodpladeterapi" eller DAPT.
DAPT-brugens varighed
DAPT er meget effektiv til at nedsætte risikoen for katastrofal stenttrombose.
Oprindeligt blev DAPT brugt i en måned efter stentplacering, når risikoen for trombose er højest. Læger erkendte dog hurtigt, at DAPT skulle bruges længere, og i flere år var terapistandarden at ordinere 6 måneder DAPT.
Så i begyndelsen af 2000'erne blev problemet med sen stenttrombose genkendt, og mange læger begyndte rutinemæssigt at ordinere DAPT i et helt år eller mere.
Efterhånden som tiden gik, begyndte rapporterne at ophobes med stenttrombose, der forekom meget sent (lige år) efter stentplacering. De fleste af disse hændelser skete kort tid efter, at DAPT blev afbrudt, selv efter langvarig behandling. Mange læger bekymrede sig for, at DAPT skulle ordineres i en meget længere periode - måske i årevis eller måske for evigt. Imidlertid eksisterede der kun små faktiske data for at give læger objektiv vejledning om den optimale varighed af DAPT efter en stent.
Undersøgelser
DAPT-studiet blev designet til at give et endeligt svar vedrørende den optimale varighed af DAPT efter stentplacering. Undersøgelsen registrerede næsten 10.000 stentpatienter, der allerede havde taget DAPT i 12 måneder. De blev randomiseret til enten at stoppe DAPT på det tidspunkt eller fortsætte det i yderligere 18 måneder (i en samlet varighed på 30 måneder).
Resultaterne, der blev rapporteret i slutningen af 2014, viste, at 30 måneder DAPT var forbundet med en signifikant reduceret risiko for sen stenttrombose sammenlignet med 12 måneders behandling. Undersøgelsen viste også, at risikoen for trombose steg signifikant i en periode på 3 måneder eller så, når DAPT blev stoppet, selv efter mange års brug.
DAPT-undersøgelsen viste endvidere, at de behandlede patienter i hele 30 måneder havde mere alvorlige blødningsepisoder end patienter behandlet i 12 måneder.
Så: DAPT-undersøgelsen viste, at 30 måneder med DAPT er bedre end 12 måneders terapi til forebyggelse af stenttrombose.
Det bekræftede også, at der er en signifikant stigning i risikoen for trombose ved seponering af DAPT, selv efter langvarig brug. Endelig viste det sig, at der er en afvejning med langvarig DAPT-terapi-mindre stenttrombose, men mere livstruende blødningsepisoder. Andre randomiserede forsøg, der har set på langvarig DAPT-behandling efter stenting, har vist lignende resultater.
Udfordringer
At tage DAPT i sig selv udgør en risiko for større blødningsepisoder, og DAPT-undersøgelsen bekræftede, at jo længere en person tager DAPT, desto større er risikoen for større blødninger. For enhver person, der tager DAPT, kan en episode med moderat traume (som en bilulykke, der ikke udgør en direkte dødelig risiko) blive meget farlig på grund af den blødende tilbøjelighed.
Også fordi blødning er så svært at kontrollere på DAPT, er de fleste kirurger ekstremt tilbageholdende med at operere på alle, der tager DAPT.
Faktisk skaber dette problem med kirurgi et stort problem for mange patienter, der har stenter. På den ene side kan deres kardiolog fortælle dem aldrig at stoppe DAPT (på grund af den akutte risiko for stenttrombose). på den anden side kan en kirurg fortælle dem, at de er i dire behov for en operation, og at DAPT skal stoppes for at tillade kirurgi at fortsætte.
Medicinsk videnskab har endnu ikke udtænkt en løsning på dette fælles dilemma. For forskere er dette et interessant problem at arbejde på; for nogle kardiologer er det et uheldigt problem forårsaget af patientens undladelse af at undgå at gøre ondt eller undlade at undgå behov for kirurgi; for patienter er det et potentielt livsændrende problem og et problem, der kan være særligt frustrerende, hvis de ikke er tilstrækkeligt informeret om konsekvenserne af DAPT før de accepterer at modtage en stent.
I de fleste tilfælde, hvis kirurgi ikke kan undgås, gøres alt for at fortsætte med DAPT i et år efter stentplacering - eller i det mindste i 6 måneder - inden det stoppes.
Nuværende anbefalinger
De fleste kardiologer insisterer på, at deres stentpatienter tager DAPT i mindst 12 måneder, medmindre en patient har en klart øget blødningsrisiko. Efter 12 måneder skal der foretages en revurdering, og om muligt bør DAPT fortsættes i yderligere 18 måneder.
Et ord fra
DAPT er nødvendig efter at have en stent, men kan fremvise sine egne vanskelige problemer. Det medicinske samfund uddeler stadig risikobidragsforholdet for langvarigt DAPT, og det vil sandsynligvis vare et stykke tid, inden der opnås enighed.
I mellemtiden, når en kardiolog anbefaler stentterapi til en person med koronararteriesygdom, bør han eller hun føle sig forpligtet til i detaljer at gennemgå alle konsekvenser af, at langtidsdapt er nu en indbygget bestanddel af stent terapi. Alle de andre behandlingsalternativer til stentterapi skal også drøftes fuldt ud, så der kan træffes en virkelig informeret beslutning.
> Kilder:
> Columbo A og Chieffo A. Dual Antiplatelet Terapi Efter Drug-Eluting Stents-Hvor Længe Behandles? N Engl J Med 2014; DOI: 10,1056 / NEJMe1413297.
> Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW, et al. Tolv eller 30 måneder dobbelt dobbeltpladerterapi efter lægemiddeludløserstenter. N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056NEJMoa1409312.
> Sammy Elmariah, Laura Mauri, Gheorghe Doros, et al. Extended Duration Dual Antiplatelet Therapy and Mortality: en systematisk gennemgang og meta-analyse. Lancet 2014; DOI: 10,1016 / S0140-6736 (14) 62052-3.
> Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2011 ACCF / AHA / SCAI retningslinje for perkutan koronar intervention: en rapport fra American College of Cardiology Foundation / American Heart Association Task Force om retningslinjer for praksis og samfundet for kardiovaskulær angiografi og interventioner. Cirkulation 2011; 124: e574.