Ensartet faktureringsblanket for institutionelle udbydere
Den UB-04 ensartede faktureringsformular er den røde blæk på hvidt standardpapirstandardskema, der anvendes af institutionelle udbydere til kravregning. Selv om det blev udviklet af Centers for Medicare og Medicaid (CMS), er det blevet standardformularen, der anvendes af alle forsikringsselskaber.
National Uniform Billing Committee og American Hospital Association udarbejder og ændrer specifikationerne for det officielle UB-04 Electronic Data Set.
De udgiver UB-04 Manual.
Hvem kan regne krav med UB-04?
Enhver institutionel udbyder kan bruge UB-04 til fakturering af medicinske påstande .
- Fællesskabets mental sundhed center
- Omfattende ambulant rehabilitering facilitet
- Kritisk adgang hospital
- End-stage nyresygdom facilitet
- Føderalt kvalificeret sundhedscenter
- Histokompatibilitetslaboratorium
- Home Health Agency
- Hospice
- Hospital
- Indiske sundhedsvæsen facilitet
- Organorganisation
- Ambulant fysioterapi tjenester
- Arbejdstræningstjenester
- Tale patologi tjenester
- Religiøs ikke-medicinsk sundhedsinstitution
- Landdistriktets sundhedsklinik
- Kompetent plejeanlæg
Tips til forberedelse af UB-04
For at udfylde formularen nøjagtigt og fuldstændigt, skal du tjekke disse punkter:
- Tjek med hver forsikringsgiver at afgøre, hvilke data der kræves.
- Sørg for, at alle data er indtastet korrekt og præcist i de korrekte felter.
- De fleste instruktioner til ambulante og ambulante tjenester er de samme. Se den ensartede faktureringsvejledning for specifikke detaljer.
- Indtast forsikringsoplysninger, herunder patientens navn, nøjagtigt som det fremgår af forsikringskortet.
- Brug korrekte diagnosekoder (ICD-9 eller ICD -10 ) og procedurekoder (CPT / HCPCS) ved hjælp af modifikatorer, når det er nødvendigt.
- Brug kun den fysiske adresse til servicefacilitetsplaceringsfeltet.
- Glem ikke at medtage NPI-oplysninger, hvis det er angivet.
Flere detaljerede instruktioner findes på www.cms.gov eller www.nubc.org
UB-04's felter
Der er 81 felter eller linjer på en UB-04 kaldet form locators eller "FL". Hver formular locator har et unikt formål.
- Formulator 1 Fakturaudbydernavn, gadenavn, by, stat, postnummer, telefon, fax og landekode
- Formulator 2 Billingudbyderens betaling-til navn, adresse, by, stat, postnummer og ID, hvis den er forskellig fra felt 1
- Form locator 3 Patient kontrol nummer og medicinsk post nummer til din facilitet
- Form Locator 4 Type regning (TOB) Dette er en firecifret kode, der begynder med nul, i henhold til retningslinjerne for National Uniform Billing Committee.
- Form Locator 5 Fælles skat nummer til din facilitet
- Form Locator 6 Erklæring fra og til dato for den service, der er dækket af kravet, i MMDDYY format.
- Form Locator 7 Ikke i brug
- Form locator 8 Patient navn i Last, First, MI format
- Formulator 9 Patientens gadenavn, by, stat, postnummer og landekode
- Form locator 10 Patient fødselsdato i MMDDCCYY format
- Formulator 11 Patient sex - M, F eller U
- Form locator 12 Indgangsdato i MMDDCCYY format
- Formulator 13 Adgangstid ved hjælp af tocifret kode fra 00 til midnat til 23 til 11 pm
- Formulator 14 Type besøg: 1 til nødsituation, 2 til presserende, 3 til valgfri, 4 for nyfødte, 5 til traumer, 9 for information ikke tilgængelig.
- Form locator 15 Oprindelsessted (adgangskilde)
- Form locator 16 Afladningstid i samme format som linje 13.
- Form locator 17 Udladningsstatus ved hjælp af de tocifrede koder fra NUBC manualen.
- Formulator 18-28 Tilstandskoder ved hjælp af de tocifrede koder fra NUBC manualen for op til 11 forekomster.
- Form locator 29 Ulykkesstatus (hvis relevant) tocifret statskode
- Form locator 30 Ikke i brug
- Form locator 31-34 Forekomst koder og datoer ved hjælp af NUBC manualen for koder
- Form locator 35-36 Forekomst span koder og datoer i MMDDYY format
- Form locator 37 Ikke i brug
- Form locator 38 Ansvarlig partens navn og adresse
- Form locator 39-41 Værdikoder og beløb for særlige forhold fra NUBC manualen
- Formulator 42 Indtagskoder fra NUBC manualen
- Form Locator 43 Indtægts kode beskrivelse, IDE-nummer (Undersøgelsesenhed) eller Medicaid Drug Rebate NDC (National Drug Code)
- Form Locator 44 HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System), indkvartering satser, HIPPS (sygesikring prospektive betalingssystem) sats koder
- Form locator 45 Service datoer
- Form Locator 46 Service enheder
- Form locator 47 Samlede omkostninger
- Form Locator 48 Ikke-dækkede gebyrer
- Form locator 49 Page_of_ og Creation date
- Formulator 50 Betalersidentifikation (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Formulator 51 Sundhedsplan ID (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Formulator 52 Udgivelse af information (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Formularplacering 53 Tildeling af ydelser (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Formulator 54 Tidligere betalinger (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Formular Locator 55 Anslået beløb, der skal betales (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Form Locator 56 Fakturering udbyder national leverandør identifikator (NPI)
- Formulator 57 Andet udbyder ID (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Formularplacering 58 Forsikres navn (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Formulator 59 Patientforhold (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Formulator 60 Forsikret er entydigt ID (a) Primær, (b) Sekundært og (c) Tertiært
- Formulator 61 Forsikringsgruppens navn (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Formulator 62 Forsikringsgruppens nummer (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Formularplacering 63 Behandlingsgodkendelseskode (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Form Locator 64 Dokumentstyringsnummer også kaldet intern kontrol nummer (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Formularplacering 65 Forsikret arbejdsgiver navn (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Form Locator 66 Diagnosekoder (ICD)
- Formliste 67 Princippet diagnosekode, anden diagnose og indikator for tilstedeværelse ved optagelse (POA)
- Form locator 68 Ikke i brug
- Form Locator 69 Adgang til diagnosekoder
- Form locator 70 Patient årsag til besøgskoder
- Form Locator 71 Prospektive betalingssystem (PPS) kode
- Formlokaliser 72 Eksterne årsag til skadekode og POA-indikator
- Form Locator 73 Ikke i brug
- Form Locator 74 Anden procedure kode og dato
- Form Locator 75 Ikke i brug
- Formulator 76 Tilbyder udbyder NPI, ID, kvalifikatorer og for- og fornavn
- Form Locator 77 Doktor NPI, ID, kvalifikatorer og sidste og fornavn
- Form Locator 78 Anden udbyder NPI, ID, kvalifikatorer og for- og fornavn
- Form Locator 79 Anden udbyder NPI, ID, kvalifikatorer og for- og fornavn
- Form locator 80 Bemærkninger
- Form locator 81 Taxonomy kode og kvalifikator