Når en person har et slagtilfælde, afhænger den bedste behandling (både akut terapi og terapi for at forhindre et andet slagtilfælde), afhængigt af, hvad slagtilfælde producerede. Så det er kritisk vigtigt for læger at klare den underliggende årsag til et slagtilfælde.
Desværre er op til 40 procent af amerikanerne, der har et slagtilfælde, ender med klassificeringen af kryptogent slagtilfælde , hvilket betyder, at selv efter en komplet medicinsk evaluering er årsagen til deres slagtilfælde ukendt.
Uden at kende årsagen kan den optimale behandling af deres slag kun baseres på gætteri.
I flere år har forskere forsøgt at forstå, hvilke medicinske tilstande der højst sandsynligt vil forårsage slagtilfælde uden at efterlade et klart fodaftryk, det vil sige, hvilke medicinske tilstande der mest sandsynligt vil frembringe kryptogene slagtilfælde. De to syndere, der har trukket mest opmærksomhed, er patent foramen oval (PFO) og atrieflimren . At afgøre, om en PFO sandsynligvis vil være årsagen til et kryptogent slagtilfælde, har vist sig vanskeligt og kontroversielt.
Mindre kontroversiel er den fare, der er forbundet med atrieflimren. Slag, den mest frygtelige komplikation af atrieflimren, er alt for hyppig hos patienter, der har denne arytmi. Og det ser nu ud til at atrieflimren kan være en meget mere almindelig årsag til kryptogent slag end vi tidligere har forstået.
Atrieflimren og kryptogen slagtilfælde
Selv om det ofte forårsager betydelige symptomer (såsom hjertebanken og lyshårhed), kan episoder af atrieflimren også forekomme uden at frembringe nogen symptomer. I disse tilfælde kan hverken patienten eller lægen have nogen ide om at atrieflimren forekommer. Det bliver nu mere og mere klart, at sådanne episoder af "subklinisk" (det er uigenkendt) atrieflimren er en vigtig årsag til kryptogent slagtilfælde.
CRYSTAL-AF-studiet, som forsøgte at måle, hvor ofte subklinisk atrieflimrening kunne være ansvarlig for kryptogene slag, så på 414 personer, der havde tidligere kryptogene slagtilfælde. Undersøgere implanterede en lille, subkutan hjerteovervågning - Reveal device (Medtronic, Inc.) - i dem, der kan overvåge en persons hjerterytme i op til tre år.
Ved afslutningen af undersøgelsen viste 30 procent af patienterne med implanterede hjertemonitorer at have episoder af tidligere ususpiceret atrieflimren. I modsætning hertil blev i en kontrolgruppe på 220 patienter, hvis kryptogene slag blev evalueret uden sådan langvarig hjerteovervågning, identificerede episoder af atrieflimren i mindre end to procent.
Dette tyder på to nye ting om atrieflimren og kryptogen slagtilfælde. For det første er subklinisk atrieflimren sandsynligvis ansvarlig for langt flere tilfælde af kryptogent slagtilfælde end vi tidligere havde kendt. Og for det andet kan langsigtet hjerteovervågning være nødvendig for at identificere patienter, der har dette problem. (Den gennemsnitlige tid, hvor den implanterbare monitor var på plads i denne undersøgelse, før atrieflimren blev detekteret var 84 dage.)
Denne undersøgelse viser bestemt ikke, at atrieflimren var ansvarlig for de kryptogene slagtilfælde hos alle disse patienter, og det viser heller ikke, at anvendelse af anti-koagulationsmidler vil forbedre deres resultater.
Langsigtede randomiserede udfaldsforsøg vil være nødvendige for endeligt at demonstrere disse ting. Men vi ved, at personer med kryptogent slagtilfælde har stor risiko for tilbagevendende slagtilfælde, at atrieflimren øger risikoen for slagtilfælde kraftigt, og at anti-koaguleringsterapi reducerer risikoen for slagtilfælde ved atrieflimren. Med disse fakta i tankerne blev 97 procent af patienterne i CRYSTAL-AF-undersøgelsen, der blev identificeret som subklinisk atrieflimren, anbragt på anti-koaguleringsmidler af deres læger.
Langvarig hjerteovervågning
Baseret på det, vi kender i dag, bør langvarig hjerteovervågning mindst overvejes hos patienter, der har haft kryptogentrok, især hvis deres læger vil ændre deres behandlingsanbefaling baseret på resultatet af en sådan overvågning.
Langvarig hjerteovervågning er ret gennemførlig i rutinemæssig klinisk praksis. Brugbare hjertemonitorer kan nu bruges i op til 30 dage, en varighed af overvågning, der har vist sig at identificere en betydelig del af patienterne med subklinisk atrieflimren. Og langsigtede implanterbare hjertemonitorer - dem, der anvendes i CRYSTAL-AF-undersøgelsen, samt meget små "næste generation" modeller - er tilgængelige til klinisk brug.
Hvis du eller en elsket har haft et kryptogent slagtilfælde, og hvis din læge vil ændre din behandling afhængigt af om der er diagnosticeret atrieflimren, skal du tale med lægen om muligheden for langvarig hjerteovervågning.
Kilder:
Resultater af CRYSTAL-AF-prøven. International Stroke Conference (ISC) 2014. Abstract LB11. Præsenteret 14. februar 2014.
Liao J, Khalid Z, Scallan C, et al. Ikke-invasiv hjerteovervågning til påvisning af paroxysmal atrieflimren eller fladder efter akut iskæmisk slagtilfælde: en systematisk gennemgang. Stroke 2007; 38: 2935.
Hylek EM, Go AS, Chang Y, et al. Effekt af intensitet af oral antikoagulering på slagtilfælde og dødelighed ved atrieflimren. N Engl J Med 2003; 349: 1019.