Hormonale terapier er ofte det første skridt i behandling af metastatisk brystkræft, i hvert fald for dem, der har tumorer, der er østrogenreceptor positive . Valget af medicin vil afhænge af, om du er præmenopausal eller postmenopausal, samt hvis din kræft gentages, mens du bruger en af disse medicin. (Hvis din kræft gentages, mens du tager et af disse lægemidler, antages det, at din kræft sandsynligvis er resistent over for lægemidlet.)
Østrogenens rolle
For østrogenreceptor-positive brystkræft fungerer østrogen som brændstof, binding med østrogenreceptorer på overfladen af kræftceller og stimulering af vækst og proliferation af kræft. Denne virkning af østrogen på cancerceller kan begrænses på få forskellige måder; ved at reducere mængden af østrogen i kroppen eller ved at blokere østrogenreceptorer, så østrogen ikke er i stand til at stimulere væksten af cellerne. I modsætning til kemoterapeutiske lægemidler, der direkte dræber kræftceller direkte (simplistisk), virker hormonale terapier ved i det væsentlige at "sultne" østrogencancercellerne.
Før overgangsalderen er dine æggestokke de største østrogenproducenter. Efter overgangsalderen er den største kilde til østrogen i kroppen fra omdannelsen af androgener til østrogen. Denne omdannelse katalyseres af enzymet aromatase fundet i fedt og muskel. Aromatasehæmmere er medicin, der blokerer aromatase, således at denne omdannelse af androgener til østrogener ikke kan forekomme, hvilket effektivt reducerer østrogenniveauerne.
Hormonale terapier er ikke effektive for dem, der har østrogenreceptor og progesteronreceptor-negative tumorer.
Det er også vigtigt at bemærke, at nogle østrogenreceptor-positive tumorer også er HER 2-positive . I tumorer, der er positive for begge disse receptorer, kan anti-østrogenbehandling anvendes med eller uden lægemidler, som virker på HER 2.
Præmenopausal terapi
Hvis du er præmenopausal, er dine æggestokke stadig den største kilde til østrogen, og dermed brændstoffet, til brystkræft. Målet med behandling hos præmenopausale kvinder er således at reducere østrogenets evne til at stimulere væksten af din kræft ved enten at reducere mængden af østrogen til rådighed (ovarieundertrykkelsesbehandling) og forstyrre østrogenes evne til at binde med østrogenreceptorer på brystkræft celler.
Medikamenter som tamoxifen betegnes som SERMS-selektive østrogenreceptormodulerende midler og virker ved binding til cancerceller, således at østrogen til stede i kroppen ikke er i stand til at binde til cellen og signalere cellen til at vokse.
Det antages, at aromatasehæmmere kan være mere effektive end tamoxifen, men disse kan ikke anvendes til præmenopausale kvinder på grund af æggestokkernes aktivitet. For at reducere østrogen produceret af æggestokkene og tillade dig at bruge en aromatasehæmmer, kan din onkolog anbefale ovarieundertrykkelsesbehandling.
Ovarieundertrykkelse kan udføres ved:
- Brug af medicinen Zoladex (goserelin) - Dette er en medicin, der gives subkutant og undertrykker østrogenproduktionen ved kroppen og er kendt som en gonadotrop frigivende hormonantagonist. Æggestokkene producerer østrogen som reaktion på et hormon kendt som gonadotropin stimulerende hormon udskilt af hypofysen. Zoladex hæmmer evnen af gonadotropinstimulerende hormon til at stimulere æggestokkene.
- Oophorektomi - Mindre almindeligt vælger nogle kvinder at fjerne deres æggestokke (gennem en procedure kaldet en oophorektomi) i stedet for at bruge Zoladex. Denne operation sker mindre ofte på grund af de større risici forbundet med kirurgi, men nogle kvinder foretrækker måske denne metode, især dem, der har en forudsætning for ovariecancer såvel som brystkræft.
En oophorektomi kan ofte gøres som en laparoskopisk procedure og er normalt den samme dag kirurgi. I en laparoskopisk oophorektomi er der lavet små indsnit i maven, og æggestokkene fjernes ved hjælp af specielle instrumenter.
Efter ovarieundertrykkelsesbehandling kan præmenopausale kvinder derefter behandles med medicin som for postmenopausale kvinder, der er diskuteret nedenfor eller med tamoxifen.
Postmenopausal terapi
Efter overgangsalderen kommer den største kilde til østrogen i kroppen fra perifer omdannelse af androgen til østrogen. Postmenopausal brystkræft kan behandles med tamoxifen (for at blokere dette perifert konverterede østrogen fra binding til kræftceller), men den kategori af medicin, der hedder aromatasehæmmere, synes at være mere effektiv med færre bivirkninger.
Tilgængelige aromatasehæmmere indbefatter:
- Arimidex (anastrozol)
- Femara (letrozol)
- Aromasin (exemestane)
Aromatasehæmmere kan anvendes alene eller i kombination med kemoterapi medicin . For eksempel er kombinationen af Femara (letrozol) og Ibrance (palbociclib) og Aromasin (exemestan) med Afinitor (everolimus). Der er altid en balance, når du tilføjer en anden medicin. Mens kombinationen kan være mere effektiv, er der også en stigning i bivirkninger, når man kombinerer mere end en medicin.
Det er nyttigt at bemærke igen, at målet med behandling ofte er forskelligt med metastatisk brystkræft, end det er med brystkræft i tidlig stadium. Med tidlig stadium brystkræft er målet helbredende, og filosofien er at "trække de store kanoner" for potentielt at helbrede sygdommen. Filosofien med metastatisk brystkræft er derimod ofte at kontrollere væksten af kræft med den mindste mængde medicin, der muliggør besparelse af andre lægemidler i en tid, hvor de første lægemidler ikke længere fungerer.
Andre hormonelle behandlinger
Foruden tamoxifen- og aromatasehæmmere er der et par andre hormonrelaterede lægemidler, der kan anvendes til metastatisk brystkræft. Hvis en brystkræft fortsætter med at vokse eller sprede sig på ovenstående medicin, anses det normalt for resistent over for disse lægemidler. Metastatisk brystkræft bliver næsten altid resistent over for disse lægemidler over tid. Når dette sker, omfatter mulighederne:
- Faslodex (fulvestrant) -For postmenopausale kvinder, der har progression af deres kræft på tamoxifen eller en aromatasehæmmer, er en mulighed at bruge medicinen Faslodex. Faslodex er i øjeblikket den eneste medicin godkendt til brystkræft i en kategori, der er kendt som SERD-selektive østrogenreceptor nedregulatorer.
Denne medicin kaldes "ren antiestrogen" og blokerer effekten af østrogen på østrogenreceptor-positive brystcancerceller, men på en anden måde end tamoxifen (det er en østrogenreceptorantagonist.) Faslodex kan anvendes alene eller i kombination med Ibrance (palbociclib), et kemoterapidrug og gives som en injektion.
Sjældent brugt medicin
Der er andre hormonelle terapier, der anvendes sjældent, men ses undertiden som en 3. linie eller 4. linie behandling. Disse omfatter:
- Fareston (toremifen) - Fareston er en medicin, der ligner tamoxifen, og anses også for et østrogenreceptormodulerende middel kan undertiden overvejes for postmenopausale kvinder med østrogenreceptor-positive brystkræftformer, især for kvinder, der mangler et enzym, der omdanner tamoxifen til dets aktive form i kroppen.
- Progestiner - Megace (megestrol) er en syntetisk form for progesteron, som nogle gange anvendes til mennesker med østrogenreceptor-positiv brystkræft, der er blevet resistent over for tamoxifen. Det blev brugt hyppigere tidligere, før nyere lægemidler blev tilgængelige.
- Sexsteroidhormoner - Hormoner som østrogen og androgener anvendes ikke almindeligvis med metastatisk brystkræft, men kan undertiden bruges, når andre hormonbehandlinger har mislykkedes.
Terapier til mænd
Mænd med metastatisk brystkræft, som er hormonreceptorpositiv, behandles sædvanligvis med tamoxifen.
Bivirkninger
Tamoxifen
Tamoxifen har forskellige funktioner, der både efterligner østrogenes virkning i nogle dele af kroppen og modvirker den i andre. De mest almindelige symptomer omfatter blæser og kropsmerter, der er blevet dannet "gammelt damsyndrom", selvom disse kropsmerter ofte er mildere end med aromatasehæmmere.
Alvorlige bivirkninger omfatter en øget risiko for blodpropper i benene (venøs tromboembolisme), som, hvis de ikke er behandlet, har potentiale til at bryde fri og rejse til lungerne (lungeemboli.) Over tid kan tamoxifen også forårsage livmoderblødning og er forbundet med en lille stigning i udviklingen af livmoderhalskræft.
Nogle kvinder (og mænd), der tager tamoxifen, kan udvikle en forværring af deres symptomer (for eksempel øget rødme i hudmetastaser eller øget knoglesmerter fra knoglemetastaser) inden for få dage efter start af medicinen.
Hvis du udvikler disse symptomer, vil de normalt løse inden for fire til seks uger, men nogle gange skal medicinen afbrydes. Sølvbeklædningen, hvis du har denne reaktion, er, at en flarereaktion betragtes som et tegn på, at medicinen virker og vil være effektiv. Zoladex kan også forårsage en lignende flare reaktion.
Bemærk, at Tamoxifen kan forårsage unormale leverfunktionstest, anæmi og lave blodplader og er forbundet med en øget risiko for endometriecancer. Diskuter med din læge, hvis denne mulighed er bedst for dig.
Aromataseinhibitorer (AI'er)
AI's kan også forårsage smerter i kroppen, med omkring 40 procent af mennesker, der konstaterer en vis grad af muskler og leddmerter. Knogletab er en bivirkning, og din onkolog vil sandsynligvis bestille en knogletæthed til at tjekke dig for osteoporose, både i begyndelsen af behandlingen og periodisk derefter. Frakturer kan opstå på grund af knogletab, selv uden knoglemetastaser. AI's kan også øge risikoen for hjertesygdomme.
Faslodex
Faslodex tolereres sædvanligvis ret godt, hvor de mest almindelige bivirkninger er blinklys og forhøjelser af leverfunktionstest.
Zoladex (goserelin)
En af de mere almindelige bivirkninger af denne medicin er faktisk den effekt, der er ønsket. Målet med behandling er at undertrykke æggestokkene, med andre ord, stop æggestokkene fra at frigive østrogen. Ved at gøre dette forårsager det i det væsentlige en medicinsk induceret overgangsalder, og dermed er de normale symptomer på overgangsalderen som hot flashes og vaginal tørhed almindelige.
Som med tamoxifen kan nogle mennesker have en flarereaktion, når man først starter medikamentet, for eksempel en stigning i knoglesmerter hos dem med knoglemetastaser.
ooforektomi
De primære bivirkninger relateret til fjernelse af æggestokkene er som med medicinske hormonundertrykkelsesbehandling de normale symptomer, der er almindelige med overgangsalderen, såsom blit og vaginal tørhed. Der er også bivirkninger og risiko forbundet med operation. En oophorektomi kan nu gøres med minimalt invasiv kirurgi (en laparskopi) gennem et par små udskæringer i huden og udføres normalt som en kirurgisk procedure på samme dag.
Faslodex (fulvestrant)
Da dette er en anti-østrogen medicin, svarer de fleste symptomer til dem, der findes i overgangsalderen, ligesom med tamoxifen og aromatasehæmmere. Omkring en tredjedel af mennesker oplever mild kvalme, men ellers er denne medicin normalt tolereret.
> Kilder:
> American Society of Clinical Oncology. Cancer.Net. Hormonale terapier til metastatisk brystkræft. Opdateret 05/2016. https://www.cancer.net/research-and-advocacy/asco-care-and-treatment-recommendations-patients/hormonal-therapy-metastatic-breast-cancer
> Martin, M., Lopez-Tarruella, S. og Y. Gilarranz. Endokrine terapi til hormonbehandling-Naiv Avanceret Brystkræft. Bryst . 2016. (Epub forud for print).