Bedre forebyggende strategier mindsker hiv-transmissionsrisikoen
Ifølge FN's fælles program om hiv / aids er næsten halvdelen af alle hiv-ramte par i verden serodiscordant, hvilket betyder at en partner er hiv-positiv, mens den anden er hiv-negativ. I dag er det alene i USA anslået, at der er over 140.000 serodiscordant heteroseksuelle par, hvoraf mange er af en fødedygtig alder.
Med store fremskridt inden for antiretroviral behandling (ART) samt andre forebyggende indgreb har serodiscordante par langt større muligheder for at opfatte end nogensinde før - hvilket giver mulighed for graviditet, samtidig med at risikoen for overførsel til både barnet og den inficerede partner minimeres.
Overvejelser om prækoncept
I dag er det almindeligt accepteret, at korrekt anvendelse af antiretrovirale lægemidler dramatisk kan reducere risikoen for infektion blandt hiv-serodiskordede partnere ved at:
- at sikre, at den hiv-positive partner har reduceret smitsomhed ved at opretholde den virale belastning på uopdagelige niveauer (en strategi kendt som forebyggelse eller TasP)
- at give den hiv-negative partner mulighed for ekstra beskyttelse ved brug af præexponeringsprofylakse (PrEP)
Hos par, der bruger både TasP og PrEP, ses risikoen for transmission væsentligt. Forskning fra den igangværende PARTNERS-undersøgelse viste, at af de 1.166 par, der blev indskrevet i en prøve fra september 2010 til maj 2014, var kun 11 HIV-negative partnere smittet.
Men genetisk test afslørede også, at alle elleve var inficeret af en person uden for forholdet, hvilket betyder, at ingen i et formodentlig monogamistisk forhold var smittet.
Det er dog vigtigt at bemærke, at mens disse interventioner i høj grad kan reducere risikoen - med henholdsvis 96 procent og 74 procent - eliminerer de ikke dem helt.
En række andre faktorer, herunder hiv-narkotikahæmning og genitale infektioner, kan tage mange af de gevinster, som TasP eller PrEP giver, hvis de ikke behandles korrekt og behandles.
Nylige undersøgelser har også vist, at en person med en ikke-påviselig plasma viral belastning ikke nødvendigvis har en uopdagelig genital viral belastning. Så selvom en blodprøve kan tyde på en lav risiko for infektivitet, kan der være den fortsatte risiko på individniveau. Det er derfor vigtigt at søge prædiktionsrådgivning fra en kvalificeret specialist, inden der påbegyndes ethvert handlingsforløb. Piller alene er ikke løsningen.
Hvis den kvindelige partner er HIV-positiv
I et forhold, hvor kvinden er positiv, og mannen er negativ, er den sikreste mulighed inter-uterinske inseminationer (også kendt som kunstig insemination eller IUI). Det eliminerer behovet for samleje og giver mulighed for selvinspiration ved hjælp af partnerens sædceller.
Dette kan dog ikke være en levedygtig mulighed for nogle, enten på grund af omkostninger eller andre faktorer. Det er derfor ikke urimeligt at undersøge befrugtning ved hjælp af ubeskyttet sex, da der er truffet foranstaltninger for at minimere transmissionsrisikoen.
I sådanne tilfælde vil kvinden blive anbragt på passende ART, hvis den endnu ikke er ordineret, med det formål at opnå en vedvarende uopdagelig viral belastning.
Dette reducerer ikke kun potentialet for transmission mellem kvinder og mænd, det reducerer også risikoen for moder til barn-infektion.
Når maksimal viral undertrykkelse er opnået, kan tidsbegrænset ubeskyttet samleje ved hjælp af ægløsningdetekteringsmetoder yderligere reducere risikoen. Kondomer bør anvendes på alle andre tidspunkter. Anvendelsen af PrEP i den mandlige partner kan også give yderligere beskyttelse, selv om resultaterne stadig afventer fra undersøgelser, der undersøger anvendelsen af PrEP under graviditet.
Inden PrEP initieres, skal den mandlige partner screenes for hiv, hepatitis B og andre seksuelt overførte sygdomme, samt få en basisanalyse af nyrenezymer .
Regelmæssig overvågning bør udføres for at undgå bivirkninger, herunder nyresvigt og andre potentielle toksiciteter. Derudover skal både kvindelig og mandlig partner screenes for kønsorganer. Hvis en infektion er fundet, skal den behandles og løses, inden der påbegyndes et opfattelsesforsøg.
Når en graviditet er blevet bekræftet, fortsættes ART i den kvindelige partner med de nuværende retningslinjer, der anbefaler permanent, livslang behandling uanset CD4-tællingen . Alle andre bestemmelser til forebyggelse af overførsel fra moder til barn vil derefter blive gennemført, herunder muligheden for en planlagt kejsersnit og administration af profylaktiske lægemidler efter fødslen til nyfødte.
Hvis den mandlige partner er hiv-positiv
I et forhold, hvor manden er positiv og kvinden er negativ, kan sædvask kombineret med enten IUI eller in vitro befrugtning (IVF) tilvejebringe de sikreste midler til befrugtning. Sperm vaske udføres ved at adskille spermierne fra den inficerede sædvæske, hvor den tidligere er derefter anbragt i livmoderen efter bestemmelse af tidspunktet for ægløsning.
Hvis hverken IUI eller IVF er en mulighed - med en IUI, der koster $ 895 og en IVF koster $ 12.000, skal der i gennemsnit tages hensyn til at udforske sikrere, "naturlige" metoder til opfattelse.
Det anbefales stærkt at en sædanalyse udføres ved starten. En række undersøgelser har antydet, at hiv (og muligvis antiretroviral terapi) kan være forbundet med en højere forekomst af sædabnormiteter, herunder lav sædcelle og lav bevægelighed. Hvis sådanne abnormiteter forbliver udiagnostiserede, kan kvinden placeres på unødig risiko med ringe eller ingen reel chance for at blive gravid.
Når først fertilitetsevnen er bekræftet, vil det først og fremmest være at placere den mandlige partner på ART med det formål at opnå en vedvarende, uopgørelig viral belastning. Den kvindelige partner kan derefter undersøge brugen af PrEP for yderligere at minimere risikoen, med lignende anbefalinger til screening og opfølgning før behandling.
Ubeskyttet samleje bør præciseres præcist til ægløsning ved hjælp af standard detektionsmetoder og / eller ægløsning forudsigelsessæt som Clearblue Easy eller First Response urin test. Kondomer bør anvendes på alle andre tidspunkter.
Når en graviditet er blevet bekræftet, skal kvindens partner screenes for hiv som en del af rutinemæssig panel af perinatale test. Hun bør også rådes om fortsat kondom brug samt symptomer på akut retrovirus syndrom (ARS) for at hjælpe med bedre at identificere en mulig HIV-infektion.
Det anbefales endvidere, at en anden hiv-test udføres i graviditetens tredje trimester, helst inden 36 uger, eller at der gives en hurtig hiv-test på leveringstidspunktet for dem, der ikke har testet i løbet af tredje trimester. I tilfælde af en hiv-infektion, skal der gives passende foranstaltninger til at reducere risikoen for perinatal transmission, herunder indledning af passende antiretroviral profylakse og overvejelse af valgfri kejsersnit.
> Kilder:
> FN's fælles program om hiv / aids (UNAIDS). "UNAIDS World AIDS Day Report 2011." Genève, Schweiz; ISBN: 978-92-9173-904-2.
> Lampe, M .; Smith, D .; Anderson, G .; et al. "Opnåelse af sikker opfattelse hos hiv-uoverensstemmende par: Den potentielle rolle som oral preexposure prophylaxis (PrEP) i USA." American Journal of Obstetrics and Gynecology . 2011; 204 (6); 488.e1-488.e8.
> Baeten, J .; Donnell, D .; Ndase, P .; et al. "Antiretroviral profylakse for HIV-forebyggelse hos heteroseksuelle mænd og kvinder," New England Journal of Medicine. 2. august 2012; 367 (5): 399-410.
> US Department of Health and Human Services (DHHS). "Anbefalinger til brug af antiretrovirale lægemidler hos gravide HIV-1-inficerede kvinder til moderlig sundhed og interventioner til reduktion af perinatal HIV-transmission i USA." 16. januar 2014.
> Rodger, A .; Cambiano, V .; Bruun, T .; et al. "Seksuel aktivitet uden kondomer og risiko for hiv-transmission i serodifferente par, når den hiv-positive partner bruger undertrykkende antiretroviral terapi." Journal of the American Medical Association. 12. juli 2016; 31 (2): 171-181.