Pre-eksponeringsprofylakse (eller PrEP) er en HIV-forebyggelsesstrategi, hvor den daglige anvendelse af antiretrovirale lægemidler er kendt for at reducere en persons risiko for at erhverve HIV. Den evidensbaserede tilgang betragtes som en vigtig del af en overordnet strategi for forebyggelse af HIV, som omfatter en fortsat konsistent anvendelse af kondomer og en reduktion i antallet af seksuelle partnere.
PrEP er ikke beregnet til isolering.
Siden 2010 har en serie store kliniske forsøg vist, at PrEP kan reducere hiv-infektionsrisiko hos mænd, der har sex med mænd (MSM) , heteroseksuelt aktive voksne og injektionsbrugere (IDU'er). Som svar på beviser er igangværende foreløbige vejledning udstedt af de amerikanske centre for sygdomsbekæmpelse og beskyttelse (CDC).
Bevis til støtte for PrEP
I 2010 undersøgte iPrEx- undersøgelsen anvendelsen af PrEP blandt 2.499 HIV-seronegative MSM. Det store forsøg i flere lande viste, at den daglige oral brug af Truvada (tenofovir + emtricitabin) reducerede hiv-transmissionsrisikoen med 44%. Blandt 51% af forsøgspartnere med påviselige niveauer af Truvada i blodet - hvilket betyder dem, der havde taget deres medicin som anvist - risikoen for infektion blev reduceret med 68%.
Efter hælene i iPrEX Study blev der udarbejdet en række kliniske forsøg for at undersøge effektiviteten af PrEP i uinficerede, heteroseksuelle mænd og kvinder.
Den første af disse, TDF2-undersøgelsen i Botswana, fandt, at den daglige oral brug af Truvada reducerede transmissionsrisikoen med 62%.
I mellemtiden undersøgte partnerspredningsstudiet i Kenya og Uganda brugen af to forskellige lægemiddelregimer (Truvada for en gruppe og tenofovir alene for den anden) i serodiscordant heteroseksuelle par, hvor en partner var hiv-negativ, og den anden var hiv -positiv.
Samlet set blev risikoen reduceret med henholdsvis 75% og 67%.
I juni 2013 undersøgte Bangkok Tenofovir Study effekten af PrEP på 2.413 IDU'er frivilligt indskrevet fra medicinbehandlingsklinikker i Bangkok. Resultater fra forsøget viste, at en daglig oral dosis af Truvada reducerede risikoen med 49% blandt mænd og kvinder i undersøgelsen. I overensstemmelse med tidligere forskning var 74% mindre ligesom at være smittede.
Lektioner, der læres af to PrEP-forsøgsfejl
Midt i succesen med disse undersøgelser var to højt publicerede forsøgsfejl. Begge blev designet til at undersøge effektiviteten af PrEP i HIV-negative kvinder, en tilgang til formål at styrke socialt udsatte kvinder.
Skuffende blev både FEM-PrEP-studiet i Kenya, Sydafrika og Tanzania og VOICE-studiet i Sydafrika, Uganda og Zimbabwe stoppet, da forskere fandt ud af, at deltagere på oral PrEP ikke oplevede nogen beskyttelse mod hiv. Midlertidige lægemiddelovervågningstest besluttede, at mindre end 40% af kvinderne overholdt det daglige lægemiddelregime, med endnu færre (12%) opretholdte konsistente tenofovirniveauer i forsøgets løbetid.
Hvad både FEM-PrEP og VOICE-studierne fremhævede var en af de grundlæggende udfordringer ved antiretroviral behandling, nemlig det kompromisløse forhold mellem lægemiddelhæmning og individets evne til at opnå det ønskede resultat - i dette tilfælde forebyggelse af infektion.
I iPrEx-undersøgelsen viste for eksempel forskere, at deltagere med mindre end 50% adherence stod 84% chance for at blive inficeret. Dette var i skarp kontrast til dem, der tog deres piller mere end 90% af tiden, hvis risiko blev reduceret til 32%. Undersøgere vurderer, at hvis den samme gruppe tog hver pille som angivet, ville risikoen falde til 8% eller mindre.
En tilfældig analyse udført i identificerede en række fælles erfaringer og / eller overbevisninger, der sandsynligvis påvirker overholdelse blandt studiedeltagere. Blandt dem:
- 10% frygtede andre ville tro, at de havde hiv
- 15% blev fortalt af nogen, der ikke tog pillerne, oftest et familiemedlem
- 16% havde for mange andre ting at bekymre sig om
- 17% følte pillen var for stor
- 28% følte ved lav risiko for hiv
- 32% mente, at den daglige overholdelse var for vanskelig
Disse problemer tjener kun til at understrege vigtigheden af adherence counseling, samt den regelmæssige overvågning af hiv-status, graviditetsstatus, lægemiddelhæmning, bivirkninger og risikoadfærd for alle, der er placeret på PrEP.
Andre bekymringer og udfordringer
Foruden vedhæftningsbarrierer har nogle udtrykt bekymringer over de adfærdsmæssige konsekvenser af PrEP-specifikt, om det vil føre til højere niveauer af ubeskyttet sex og anden højrisikoadfærd . Beviser tyder stort set på, at dette ikke er tilfældet.
I et 24-måneders randomiseret forsøg udført i San Francisco, Boston og Atlanta blev adfærdsmæssig risiko blandt MSM vist at enten aftage eller forblive uændret efter indledning af PrEP. Lignende resultater blev set i en kvalitativ analyse af kvinder på PrEP i Ghana.
I mellemtiden er der blevet rejst andre bekymringer om fremkomsten af lægemiddelresistent HIV på grund af anvendelsen af PrEP hos mennesker, der ubevidst er inficeret med HIV. Tidlig matematisk modellering tyder på, at omkring 9% af de nyligt inficerede mennesker kan erhverve sig i løbet af en 10-årig periode i en høj prævalensindstilling (som Afrika syd for Sahara), har en vis grad af overført resistens på grund af PrEP. Bedste case / worst case scenarier spænder fra så lavt som 2% til så højt som 40%.
I modsætning hertil fastslog en undersøgelse (sammenkobling af data fra den britiske collaborative HIV cohort med UK Drug Resistance Database) i en udviklet verden, at PrEP sandsynligvis ville have en "ubetydelig indvirkning" på spredningen af resistent HIV blandt MSM, generelt betragtet som en højrisikogruppe i mange udviklede lande.
PrEP Anbefalinger
CDC har udgivet foreløbig vejledning om brugen af PrEP i MSM, seksuelt aktive heteroseksuelle voksne og IDU'er. Før indledning af PrEP, vil lægen først afgøre, om personen er berettiget af:
- Udfører en hiv-test for at bekræfte en hiv-negativ status
- Test for infektion, hvis personen har symptomer på akut serokonversion eller har haft mulig hiv-eksponering inden for den foregående måned (enten gennem ubeskyttet sex eller delte nåle).
- Vurdering af, om personen har en betydelig, vedvarende, høj risiko for at erhverve hiv.
- Bekræftelse af, at personen har en estimeret kreatininclearance større end 60 ml pr. Minut.
- Screening for hepatitis B (HBV) og STD'er .
Derudover vil læger vurdere, om en kvinde er enten gravid eller har til hensigt at blive gravid. Selv om der ikke har været rapporter om, at spædbørn udsat for Truvada er blevet skadet, er lægemidlets sikkerhed endnu ikke blevet vurderet fuldt ud. Når det er sagt, anbefaler CDC ikke PrEP til kvinder, der ammer.
Ved bekræftelse af berettigelsen vil personen blive ordineret en dosis af Truvada en gang om dagen. Risikoreduktion rådgivning vil derefter blive udført (herunder sikrere sex vejledning for IDUs for at forhindre infektion gennem ubeskyttet sex).
I almindelighed vil receptet være for ikke mere end 90 dage, der kan fornyes først efter hiv-test bekræfter personen forbliver seronegativ.
Derudover skal en rutinemæssig STD screening udføres to gange årligt, samt en graviditetstest for kvinder. Serum kreatinin og kreatininclearance bør også overvåges, ideelt med første opfølgning og derefter to gange årligt derefter.
> Kilder:
> Grant, R .; Lama, J .; Anderson, P .; et al. "Eksponeringskemoprofylakse for HIV-forebyggelse hos mænd, der har sex med mænd." New England Journal of Medicine. 30. december 2010; 363 (27): 2587-2599.
> Thigpen, M .; Kebaabetswe, P .; Smith, D .; et al. "Daglig oral antiretroviral anvendelse til forebyggelse af HIV-infektion hos heteroseksuelt aktive unge voksne i Botswana: Resultater fra TDF2-studiet." Sjette internationale aids-samfundskonference om HIV-patogenese, behandling og forebyggelse. Rom, Italien; Juli 2011; abstrakt WELBC01.
> Baeten, J .; Donnell, D .; Ndase, P .; et al. "Antiretroviral profylakse for HIV-forebyggelse hos heteroseksuelle mænd og kvinder." New England Journal of Medicine. 2. august 2012; 367 (5): 399-410.
> Choopanya, K .; Martin, M .; Suntharasamai, P .; et al. "Antiretroviral profylakse mod HIV-infektion i injektionsbrugere i Bangkok, Thailand (Bangkok Tenofovir-undersøgelsen): En randomiseret, dobbeltblind, placebokontrolleret fase 3 forsøg." The Lancet. 15. juni 2013; 381 (9883): 2083-2090.
> Van Damme, L .; Corneli, A .; Ahmed, K .; et al. "Eksponeringsprofylakse for HIV-infektion blandt afrikanske kvinder." New England Journal of Medicine. 2. august 2012; 367 (5): 411-422.
> Microbicides Trial Network. "MTN-erklæring om beslutning om at afbryde brugen af orale Tenofovir tabletter i VOICE, en stor HIV-forebyggelsesundersøgelse hos kvinder." Pressemeddelelse udstedt 28. september 2011.
> Liu, A .; Vittinghoff, E .; Chillag, K .; et al. "Seksuel risikoadfærd blandt hiv-uinficerede mænd, der har sex med mænd (MSM), der deltager i en randomiseret forsøgsforsøg med Tenofovir preexposure (PrEP) i USA." Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome. Online udgave; 11. marts 2013; DOI: 10,1097.
> Gæst, G .; Shattuck, D .; Johnson, L .; et al. "Ændringer i seksuel risikoadfærd blandt deltagere i en PrEP HIV-forebyggelsesforsøg." Seksuelt overførte sygdomme. December 2008, 35 (12): 1002-1008.
> Abbas, U .; Hood, G .; Wetzel, A .; et al. "Faktorer der påvirker fremkomsten og spredningen af hiv-lægemiddelresistens, der opstår som følge af antiretroviral preeksponering (PrEP)." PLoS One. 15. april 2011; 9 (4): e18165.
> Dolling, D .; Phillips, A .; Delpech, V .; et al. "Evaluering af omfanget af potentiel resistens over for eksponeringsprofylakse inden for den britiske HIV-1-smitsomme befolkning af mænd, der har sex med mænd." HIV Medicin. Maj 2012; 13 (5): 309-314.
> Amerikanske centre for sygdomsbekæmpelse og forebyggelse (CDC). "Interim vejledning for sundhedsplejeudbydere, der vælger at give forebyggelse af HIV-infektion hos voksne mænd, der har sex med mænd, og som har stor risiko for seksuel overtagelse af HIV." Morbiditets- og Mortality Weekly Report (MMWR). 28. januar 2011; 60 (03): 65-68.
> Amerikanske centre for sygdomsbekæmpelse og forebyggelse (CDC). "Midlertidig vejledning for klinikere i betragtning af brugen af preexposureprophylaxer til forebyggelse af HIV-infektion hos heteroseksuelt aktive voksne." Morbiditets- og Mortality Weekly Report (MMWR). 10. august 2012; 61 (31): 586-589.
> Amerikanske centre for sygdomsbekæmpelse og forebyggelse (CDC). "Opdatering til foreløbig vejledning til præklusiv profylakse (PrEP) til forebyggelse af HIV-infektion: PrEP til injektion af stofbrugere." Morbiditets- og Mortality Weekly Report (MMWR). 14. juli 2013; 62 (23): 463-465.
> Corneli, A .; Perry, B .; Agot, K .; et al. "Facilitators of Adherence to Study Pill i FEM-PrEP Clinical Trial." PLoS | en. 13. april 2015; 10 (4): e0125458.