Er dette en værdig terapi for restenose?
Angioplastik og stenting har revolutioneret, hvordan man behandler koronararteriesygdom , men disse terapier har introduceret en ny slags problem i blandingen. Dette er problemet med restenose - tilbagevendende blokering på behandlingsstedet. I begyndelsen af 2000'erne blev brachyterapi eller kranspulsstrålebehandling en lovende ny behandling for restenose.
Men mens brachyterapi var (og stadig er) ret effektiv til restenose, er den nu i høj grad erstattet af brugen af stofeluerende stents .
Restenose efter angioplastik eller stenting skyldes overdreven vækst af væv på behandlingsstedet. Det skyldes en overdreven helingsreaktion, der producerer en proliferation af de "endotelceller", der normalt lineerer blodkarrene. Denne vævsvækst kan gradvist genlukke arterien.
Brachyterapi kan behandle restenose ved at dræbe de overskydende celler og forebygge yderligere vævsvækst.
Hvordan anvendes Brachytherapy?
Brachyterapi administreres under en særlig hjerte kateterisering procedure. Selve strålingen leveres af en speciel kateter, der er designet til at påføre stråling inde fra koronararterien. Kateteret føres ind i koronararterierne og over blokering forårsages af restenose. Når det målrettede område er "fastgjort" af kateteret, anvendes strålingen.
To sorter af stråling kan anvendes: gammastråling og beta-stråling. Begge former for stråling er forholdsvis besværlige at bruge, og kræver tilstedeværelse af specielt udstyr i laboratoriet, vedtagelse af særlige forsigtighedsprocedurer og specielt uddannede individer, der normalt indbefatter en strålings onkolog.
Kardiologer, der har brugt brachyterapi, er enige om, at en nøgle til succes er operatørens oplevelse. Disse er komplekse procedurer, der kræver mere end den typiske interventionskardiologers sædvanlige ekspertise.
Effektivitet
Kliniske undersøgelser har vist, at brachyterapi virker godt ved at lindre restenose i kranspulsårer og reducere risikoen for yderligere restenose. Derudover synes undersøgelser at vise, at patienter med stor risiko for restenose (som personer med diabetes ) ser ud til at drage størst fordel af strålebehandling.
Problemer
Brachyterapi er ikke problemfri. Et unikt problem set med brachyterapi har været "kanteneffekten" - udseendet af nye blokeringer ved begge sider af strålingsfeltet (området behandlet med stråling). Denne kant effekt læsion, der fremstår som en barbell eller en "candy-wrapper" når visualiseret med et angiogram, er et signifikant negativt resultat, som er vanskeligt at behandle. Disse kant effekt læsioner er sandsynligvis forårsaget af suboptimal placering af kateteret, når man administrerer brachytherapy.
Patienter, der behandles med brachyterapi, ser også ud til at have en øget risiko for sen kranspulsår (blodpropper).
Hvis der forekommer trombose efter angioplastik eller stenting, forekommer det normalt inden for 30 dage efter proceduren. Men sen trombose (forekommer efter de første 30 dage) ses hos næsten 10% af patienterne, der modtager brachyterapi. Denne sene trombose er normalt forbundet med myokardieinfarkt (hjerteanfald ) eller ustabil angina . For at reducere denne risiko anbefales blodfortyndere i mindst et år efter brachyterapi.
Hvorfor er Brachytherapy så sjældent brugt i dag?
Restenose var det største uløste problem i de tidlige dage af angioplastik og stenting, og i flere år virket brachyterapi som en lovende måde at håndtere restenose på.
Det bruges dog kun sjældent.
Udseendet af narkotika-eluerende stents gjorde hurtigt brachyterapi næsten forældet. Undersøgelser, der direkte sammenligner sikkerhed og effektivitet af brachyterapi med lægemiddeleluerende stenter til behandling af restenose viste temmelig endeligt, at stenterne giver bedre resultater. Endvidere er kardiologer behagelige at placere stenter, og stenter kræver ikke ulejligheden, udgiften og den højt specialiserede ekspertise, der kræves af brachyterapi. Det tog ikke lang tid for brachyterapi at i vid udstrækning slippe af kortet.
Stadig er brachyterapi effektiv og rimelig sikker og er blevet godkendt til brug af Food and Drug Administration. Et par specialiserede centre tilbyder stadig det som en mulighed for behandling af restenose.
I dag betragtes brachyterapi generelt kun som en mulighed for patienter, der har haft tilbagevendende restenose efter stenting, og hos hvem stoffeluerende stenter ikke har løst problemet. For at modtage brachyterapi skal disse patienter henvises til en af de få centre, der stadig tilbyder denne form for terapi.
Kilder:
Teirstein PS, Massullo V, Jani S, et al. Treårig klinisk og angiografisk opfølgning efter intrakoronær stråling: Resultater af et randomiseret klinisk forsøg. Cirkulation 2000; 101: 360.
Sapirstein W, Zuckerman B, Dillard J. FDA godkendelse af koronar-arterie brachyterapi. N Engl J Med 2001; 344: 297.
Holmes DR Jr, Teirstein PS, Satler L et al. 3 års opfølgning af SISR-testen (Sirolimus-Eluting Stents Versus Vascular Brachytherapy for In-Stent Restenosis). JACC Cardiovasc Interv 2008; 1: 439.