Bedre sundhed, lavere transmissionsrisiko blandt fordele
Den 30. september 2015 reviderede Verdenssundhedsorganisationen (WHO) sine globale retningslinjer for hiv-behandling for at anbefale øjeblikkelig indledning af antiretroviral behandling (ART) på diagnosetidspunktet.
Indtil for nylig var der igangværende debat blandt beslutningstagere og forskere om, hvorvidt ART skulle påbegyndes straks eller forsinket, indtil patientens immunfunktion falder under en bestemt numerisk tærskel (målt ved personens CD4-tal ).
Tilhængere af øjeblikkelig ART pegede på data, der viste, at tidlig indgriben reducerede den langsigtede skade HIV kan forårsage en persons immunsystem-skade, der kunne eksponentielt øge risikoen for langvarige sygdomme. Forskere advarede om, at der ikke var tegn på, om startende ART over den aktuelt anbefalede tærskel (CD4 tællinger under 500 celler / ml) havde nogen reel værdi på sygdomspåvirkninger eller patientens levetid.
Ændringen i WHO-politikken vil mere det dobbelte antal antallet af personer, der kræver ART, fra de nuværende 15 millioner til en verdensomspændende hiv-befolkning på 37 millioner.
START Studie omformer global hiv-politik
Den 27. maj 2015 sætter forskere fra National Institute of Allergies and Infectious Disease (NIAID) endelig den langvarige debat til hvile ved at afslutte strategisk timing af antiretroviral behandling (START) undersøgelse mere end et år tidligt på grund af klare Bevis for, at behandling ved diagnose, uanset CD4-tal, havde dybe fordele for patienter med HIV.
Undersøgelsen, der havde indskrevet 4.685 HIV-smittede mænd og kvinder 18 år og ældre, skulle indgå i slutningen af 2016, men blev afsluttet for tidligt, da foreløbige resultater viste en slående 53% reduktion i antallet af alvorlige sygdomme blandt dem der blev behandlet straks i forhold til dem med forsinket ART.
Resultaterne var konsistente på tværs af studiearme, hvorvidt patienterne var fra høj-, lav- eller mellemindkomstlande.
Som svar herpå udstedte forskere og politiske beslutningstagere en officiel erklæring den 19. juli 2015, som blev betragtet som Vancouver-konsensusen, som krævede, at ART blev igangsat i alle patienter. I deres redegørelse redegjorde gruppen for årsagerne til, at ART ved diagnose gav bedre resultater hos patienter med HIV.
Tidlig behandling reducerer virkningen af langvarig inflammation
Tidligere til START-studien var mange forskere forsigtige med at behandle hiv ved diagnosen, da dødelighed for patienter, der startede ART over CD4-tal på 350 celler / ml, havde stort set samme forventede levetid som den generelle befolkning. Hvorfor argumenterede de, hvis vi risikerer uforudsete behandlingskomplikationer, når der påbegyndes højere CD4-tæller, er der ingen ekstra fordel med hensyn til forlængelse af livet?
På grundlag af dødelighed alene kan det synes et retfærdigt argument. Hvad angår faktisk sygdom, taler fakta imidlertid anderledes.
I løbet af enhver infektion vil kroppen gennemgå en inflammatorisk reaktion i nærvær af et infektionsmiddel, såsom HIV. Hvis den ikke behandles uafbrudt, kan den igangværende vedholdende betændelse ofte forårsage uoprettelig skade på celler og væv i kroppen.
Fordi HIV er en kronisk sygdom, kan endog vedvarende lavkvalitetsbetændelse forårsage for tidlig aldring af celler, der er kendt som for tidlig senescens eller "inflammatorisk" - der tegner sig for de højere satser for hjertesygdomme og kræft hos mennesker med hiv, ofte 10- 15 år tidligere end hos ikke-inficerede modparter.
Selv hos mennesker med en genetisk modstand mod hiv-kendt som "elite controllers" -påvirkningen af kronisk inflammation resulterer i langt fattigere resultater og en højere sygdomstilstand sammenlignet med personer på ART med fuldt undertrykt virus .
Kort sagt, ved at placere en person på ART i de tidligste stadier af infektion , redder du personen den uundgåelige virkning af betændelse forbundet med ubehandlet sygdom.
Forsinkelse tillader kun, at betændelsen fortsætter, ukontrolleret, hvor som helst fra mellem 5-10 år.
Nyere stoffer giver lavere toksicitet, forbedret modstand
Mange af de bekymringer, der var forbundet med langtidseksponering af lægemidler, var baseret på erfaringerne med tidligere generationens antiretrovirale stoffer, hvor udbredt anvendelse ofte resulterede i uforudsete negative virkninger for patienten.
Narkotika som stavudin syntes f.eks. At forårsage høje doser af lægemiddeltoksiciteter hos patienter, der spænder fra lipodystofi (den lette omfordeling af kropsfedt) til neuropati (den smertefulde skade på nerveceller) til mælkesyreose (en potentielt livstruende opbygning af mælkesyre).
Tilsvarende havde mange af de tidligere antiretrovirale stoffer dårlige resistensprofiler. Anvendelsen af nevirapin i monoterapi, for eksempel-en kortvarig praksis i 2002 for at forhindre overførsel fra moder til barn, resulterede i høje grader af nevirapinresistens, undertiden efter en enkeltdosis.
Disse bekymringer er i høj grad blevet formindsket med nyere generationsmedicin, som ikke kun giver lavere bivirkningsprofiler, men også langt mindre pillebyrder og større "tilgivelse" (dvs. evnen til at opretholde terapeutiske lægemiddelniveauer, selvom doser savnes).
Desuden er frygt for overført resistens mod resistens - modstandsdygtigheden fra person til person - i vid udstrækning blevet reduceret med aktuelle data fra Verdenssundhedsorganisationen, der tyder på en overførselsresistens på omkring 7% i lav- til mellemindkomstlande ( ca. halvdelen set i USA og Europa).
I højereindkomstlande er overførselsmedicin resistens hyppigere relateret til de tidligere generationsdroger, der blev introduceret til disse populationer 10-15 år tidligere end i de fleste udviklingslande.
Lignende undersøgelser har vist, at hiv virulens i lavindkomstlande , hvor infektioner er kendt for at forekomme, er langt lavere på grund af, at langt færre mennesker er blevet behandlet i forhold til USA og Europa.
Behandling ved diagnose kan reducere spredningen af hiv
Behandling som forebyggelse (TasP) er en forebyggende strategi, der sigter mod at reducere den såkaldte "community viral load" ved at placere en befolkningsgruppe på ART. Dermed reduceres sandsynligheden for HIV-overførsel betydeligt, da flere mennesker er i stand til at opretholde fuldstændig undertrykkelse af viral aktivitet .
Strategien støttes i vid udstrækning af beviser fra San Francisco, en by, der havde set en 30-33% fald i hiv-infektioner fra 2006-2008 på grund af den omfattende dækning af antiretrovirale stoffer. På baggrund af disse resultater indførte byens embedsmænd en politik med ART om diagnose i begyndelsen af 2010.
På samme måde viste et 2015-studie fra Henan-provinsen i Kina, at risikoen for transmission i serodiscordante par (dvs. en HIV-positiv partner og en HIV-negativ partner) blev reduceret med 67% fra 2006-2009 som næsten 80% af HIV-inficerede partnere blev anbragt på ART.
Ved gennemførelse af en global politik for ART på diagnose mener de fleste sundhedsembedsmænd, at lignende gevinster kunne opnås selv i højprævalenspopulationer som Sydafrika, hvor nye infektionshastigheder fortsætter med at stige på trods af stigende ART-indskrivninger.
Hvorvidt globale myndigheder kan nå disse mål med stagnerende finansielle bidrag fra rigere G8-lande, er en anden sag helt og holdent. Med over 35 millioner mennesker, der er smittet med hiv i dag - og omkring 13 millioner på ART - kan den større udfordring være at udvide behandlingen i lande, hvor sundhedssektoren infrastrukturer ofte er usikre.
Kilder:
National Institutes of Health (NIH). "Begyndelse af antiretroviral terapi forbedrer tidligt resultater for HIV-inficerede personer." Bethesda, Maryland; udstedt 27. maj 2015.
Hasse, B ,; Ledergerber, B .; Egger, M., et al. "Aldring og (ikke-hiv-associeret) co-morbiditet hos HIV-positive personer: The Swiss Cohort Study (SHCS)." 18. konference om retrovirus og opportunistiske infektioner (CROI). Boston, Massachusetts; 27. februar - 2. marts 2011; abstrakt 792.
Pantazis, N .; Porter, K .; Costagliola, D .; et al. "Temporale tendenser i prognostiske markører af HIV-1 virulens og overførbarhed: En Observational Cohort Study." Lancet HIV. December 2015; 1 (3): e119-126.
Smith, K .; Westreich, D .; Liu, H .; et al. "Behandling for at forhindre HIV-transmission i serodiscordante par i Henan, Kina, 2006 til 2012." Kliniske smitsomme sygdomme. 13. marts 2015; pii: civ200. [Epub forud for print].
Human Resource Council (HSRC). " South African National HIV Prevalence , Incidence and Behavior Survey, 2012." Pretoria, Sydafrika; udstedt 1. december 2012.