Spørgsmål hævet efter rapporteret "Sjældne" infektioner
HIV pre-eksponeringsprofylakse (PrEP) er et kraftigt forebyggelsesværktøj, hvorved en daglig dosis Truvada kan reducere en persons risiko for at få HIV med så meget som 92 procent. Dette synes især for mænd, der har sex med mænd (MSM) , med nyere studier, der tyder på, at PrEP kan være lige så effektiv hos homoseksuelle eller biseksuelle mænd, der tager så få som fire piller om ugen.
Da offentlighedens accept af PrEP fortsætter med at vokse, har også bekymringer, at strategien kan føre til udbredt opgivelse af kondomer som den primære (eller i det mindste traditionelle) form for HIV-forebyggelse.
Er det virkelig et problem? Eller er PrEP effektivitet nok til at tillade kondomløs sex under visse specifikke forhold?
Forståelse Prep, kondomer og seksuel adfærd
De fleste undersøgelser, der undersøger PrEP og kondombrug, er blevet udført i MSM-populationer, hvoraf gruppen fortsat bærer den højeste byrde for hiv i USA. De fleste af disse har fundet ud af, at det kondomløse køn - eller mere specifikt intimiteten af kondomløs sex - er Den centrale motivation for hvorfor par og enkeltpersoner vælger PrEP som deres primære form for beskyttelse.
At tilføje yderligere impulser er statistikker, der viser, at mindst en tredjedel af MSM-infektioner forekommer inden for et forpligtet forhold. Selv i par, hvor begge partnere er hiv-negative, udgør høj forekomst af kondomløs analsex både inden for og udenfor forholdet (90 perception og 34 procent) de lige højere infektionshastigheder.
Men selvom problemerne med intimitet og selvbeskyttelse bidrager andre faktorer betydeligt til en persons beslutning om at erstatte kondomer med PrEP (i modsætning til at bruge dem i tandem). Disse kan omfatte reduktion af hiv-relateret angst, den opfattede kontrol over ens seksuelle sundhed eller det enkle ønske om at have børn.
Hver kan oplyse en persons opfattelse af hvad der er eller ikke er "acceptabel risiko".
Men fremmer PrEP nødvendigvis kondomløs sex, især i blandede statuspar, hvor en partner er HIV-positiv, og den anden er hiv-negativ?
De fleste undersøgelser tyder på, at det ikke gør det. Faktisk blev det ikke set at ændre sig væsentligt hos personer, der valgte at bruge PrEP, inden for rammerne af et forhold eller uden seksuel adfærd (herunder seksuel risikooptagelse).
I stedet syntes PrEP at styrke risikoreduktionsadfærd hos dem, der anerkendte sig for at være i høj risiko. Dette var især tilfældet for blandede statuspar , der er mere tilbøjelige til at bruge flere værktøjer (herunder kondomer og HIV-behandling som forebyggelse ) for at forhindre overførsel af hiv til den uinficerede partner.
PrEP blev ikke skabt ens
Alder ser imidlertid ud til at være den eneste faktor, som PrEP og condomless sex har en direkte tilknytning til. En 2016 undersøgelse fra Adolescent Medicines Trial Network (ATN) for HIV / AIDS Interventioner rapporterede, at 90 procent af MSM i alderen 18-22 beskæftigede sig med kondomløs analsex samtidig med PrEP, og at forekomsten kun steg, jo mere adherent en person var til terapi . (Adherence var kvalificeret af højere koncentrationer af Truvada i en persons blod.)
Resultaterne var betydelige, da de foreslog, at PrEP ikke kun nedsatte en persons opfattede risiko for infektion, men øget seksuel risikooptagelse, i hvert fald hos yngre befolkninger. Mere omhyggeligt ses graden af narkotikaadhæren at falde hurtigt i denne gruppe fra en høj på 56 procent i uge fire til kun 36 procent i uge 48-i hvilket tidsrum forblev den høje sats af seksuelt overførte infektioner (22 procent) uændret .
Hvorvidt risikoadfærd vil vende tilbage i takt med faldende vedhæftningstal, er fortsat uklart. Det er klart, at høje sfilis, gonoré og klamydia satser kun på sandsynligheden for hiv og kan potentielt forværre fordelene ved PrEP, især hos unge, der typisk har dårligere vedhæftningshastigheder .
Køn spiller også en vigtig rolle for at bestemme effekten af PrEP, og i denne henseende forbliver der et forskel i forståelsen af PrEP hos kvinder.
PrEP havde længe været betragtet som et middel til selvbeskyttelse hos kvinder, der var seksuelt imødekomne. I stærk kontrast til MSM-forsøg havde tidlig forskning imidlertid vist, at svigtet var langt højere hos kvinder på PrEP, og at sådanne svigt primært var tilskrevet dosering.
Men var stoffet adherence faktisk så meget værre hos kvinder end hos mænd? Eller var der andre faktorer, der bidrog til fejlene?
En undersøgelse fra 2014 fra University of North Carolina (UNC) gav nogle indsigt, hvilket tyder på, at PrEP faktisk kan være mindre effektivt hos kvinder på grund af lavere koncentrationer af lægemidlet i sårbare cervix og vaginale væv.
UNC-forskerne fandt ud af, at absorptionen og fordelingen af Truvada inden for disse celler faldt godt under dem af anal- og rektalvæv; så meget i virkeligheden, at selv med uafbrudt daglig adherence var kun 75% af kvinderne i stand til at opnå samme beskyttelsesniveau som MSM. Derimod blev det foreslået, at PrEP kunne have beskyttelse i MSM med så få som to til tre piller om ugen.
Forskellen støtter kraftigt anvendelsen af PrEP som gratis, snarere end alternativ, værktøj til forebyggelse af hiv hos kvinder.
PrEP fejl i mænd, der har sex med mænd
Selv blandt MSM er spørgsmålet om PrEP og condomless sex fortsat en omstridt og sommetider forvirrende. Og selvom PrEP aldrig er blevet godkendt som en selvstændig strategi, vil de fleste erkende, at dens anvendelse er stærkt motiveret af allerede høje satser af kondomløs sex blandt homoseksuelle og biseksuelle mænd.
Endvidere har stigende tegn på PrEP's effektivitet i MSM, selv blandt dem med inkonsekvent dosering , nedsat den opfattede risiko selv hos højtrisikopersoner (dvs. dem, der engagerer sig i gruppesyn, groft køn eller injiceret stofbrug ).
Men hvor tæt er disse opfattelser i overensstemmelse med den faktiske risiko?
Spørgsmålet blev placeret i fokus i 2016, da der blev rapporteret, at to homoseksuelle mænd havde været smittet med hiv på trods af Truvada hver dag. I begge tilfælde havde medierapporterne antydet, at mændene var inficeret med en "sjælden" type hiv, der var resistent over for både tenofovir og emtricitabin (de to lægemidler indeholdt i Truvada).
Eksperter minimerede i vid udstrækning nyhederne og hævdede, at der ikke var årsag til alarm, og at fordelene ved PrEP stadig opvejer konsekvenserne. Og i den henseende var de korrekte.
Mindre sikkert var påstanden om, at denne type hiv-resistent kunne betragtes som "sjælden" eller at den multiresistente resistens identificeret hos begge mænd var alt andet end sædvanlig.
Epidemiologisk forskning fra centrene for sygdomsbekæmpelse og forebyggelse afsluttede for nylig i 2016 resistensen mod tenofovir. Det primære lægemiddel i Truvada var allerede fastgjort til omkring 20% i Nordamerika og Europa og kunne være så højt 50 procent i Afrika.
Mens der er langt færre data om global emtricitabinresistens, har et antal dyreforsøg vist, at resistens over for tenofovir alene er tilstrækkelig til at forårsage et gennembrud i infektioner, selv med daglig adherence til PrEP.
Desuden er multilægemiddelresistens - eller endda multiklasse resistens mod stoffer - ikke en usædvanlig situation givet den udbredte formidling af virus. Og når det går fra den ene person til den næste, øges potentialet kun, hvilket bidrager til stigningen i transmitteret lægemiddelresistens set i mange nyligt inficerede individer.
Så hvad fortæller dette os?
Fra offentlighedens sundhedsperspektiv forbliver budskabet klart: PrEP anbefales som en del af en informeret HIV-strategi, som omfatter anvendelse af kondomer og reduktion af risikovaner.
Desuden er PrEP ikke beregnet til alle personer, men snarere dem, der anses for at være i høj risiko . Når det anvendes, skal PrEP altid tages dagligt uden afbrydelse og med regelmæssig test for at bekræfte brugerens status og undgå udvikling af bivirkninger.
Med det sagt, er velinformerede beslutninger sjældent baseret på retningslinjer alene, og det er ikke mindre sandt, når det kommer til kondomer. Når du overvejer at bruge kondomer, skal du altid forsøge at holde en ting i tankerne: Forebyggelse er ikke en enkeltvej.
For at kunne beskytte dig fuldt ud skal du ikke kun tage fat på din sårbarhed over for infektion, men også din smittepartners smitteevne. Hvis din partners status er ukendt (og du er ude af stand til eller ikke villig til at diskutere dette med ham eller hende), bedes du bedst tage alle forholdsregler for at undgå infektion, herunder brugen af kondomer.
Hvis din partner på den anden side er hivpositiv, er det vigtigt at vurdere, om han eller hun er i behandling, og endnu vigtigere, om en uopdagelig viral belastning er opnået.
Mange folkesundhedsembedsmænd i dag bevæger sig tættere på at erklære, at personer med uopdagelig virus har en "ubetydelig" risiko for overførsel af hiv (senest Demetre Daskalakis, assisterende kommission i New York Citys præsidium for forebyggelse og bekæmpelse af hiv / aids).
Det er derfor rimeligt at antage, at hiv-terapi, når den anvendes i kombination med PrEP, kan give en tilstrækkelig beskyttelse mod HIV i fravær af kondomer - men kun hvis virusaktiviteten er fuldstændigt undertrykt, og hvis daglig tilslutning til PrEP er sikret.
Hvad det ikke siger er, at der er 0 procent chance for at blive smittet. Kun fuldstændig seksuel afholdenhed kan garantere det, og selv det har sine svigt .
> Kilder:
> Gamarel, K. og Golub, S. "Intimitetsmotivationer og præeksponeringsprofilakse (PrEP) Adoptionsintentioner blandt hiv-negative mænd, der har sex med mænd (MSM) i romantiske forhold." Annaler for adfærdsmedicin . April 2015; 49 (2): 177-189.
> Cottrell, M .; Yang, K .; Prince, H .; et al. "Forudsiger effektive Truvada PrEP doseringsstrategier med en ny PK-PD model, der indeholder vævs aktive metabolitter og endogene nukleotider (EN)." HIV Research for Prevention Conference. 28.-31. Oktober 2014; Cape Town, Sydafrika; mundtlig abstrakt 22.06 LB.
> Ghorayshi, A. "Andet tilfælde af en person på daglig PrEP får hiv." BuzzFeedNews. Udgivet online 19. oktober 2016.
> Taniguchi, T .; Nuritdinova, D .; Grubb, J .; et al. "Transmitted drug-resistant HIV type 1 forbliver prævalent og påvirker virologiske resultater på trods af genotype-styret antiretroviral behandling." AIDS Research Human Retroviruses. 5. marts 2012; 28 (3): 259-264.
> Parik, U. og Mellors, J. "Skal vi frygte modstand fra tenofovir / emtricitabin preexposure profylakse?" Nuværende udtalelser om hiv / aids. 11. januar 2016; 11 (1): 49-55