Argumenter for og imod lungekræft screening
Hvis du har set nyheden i løbet af de sidste par år, har du sikkert hørt noget af debatten om screening af lungekræft. Diskussionen var i første omgang, om Medicare skulle dække lungekræft CT-screening hos dem, der opfyldte specifikke kriterier. I februar 2015 blev beslutningen sat til hvile, da Medicare nu dækker denne testning. Årsagen til argumenterne var konstateringen - i en stor medicinsk undersøgelse kaldet National Lung Cancer Screening Trial - at lavdosis CT (LDCT) screening kunne reducere lungekræft dødsfald med 20 procent eller 18.000 amerikanske borgere hvert år.
Det ser ud til at alt er godt, men en 2016 undersøgelse viste, at mindre end halvdelen af familie læger var enige om, at lungekræft screening var en god ide, og mange var uvidende om de specifikke anbefalinger. Desuden fortsætter mange af disse læger med at bestille bryst røntgenstråler som en screeningstest for lungekræft. Dette har igen resulteret i et fælles spørgsmål:
"Hvorfor vil ikke min læge bestille en test, der kan redde mit liv?"
Hvad er argumenterne for og imod lungecancer screening, og hvilke organisationer støtter disse argumenter? Lad os tage et kig på disse stillinger og sammenligne lungecancer screening til andre kræft screening tests, der for øjeblikket er tilgængelige.
* Medicare dækker nu lungekræft screening for dem i alderen 55 og 77, der fortsætter med at ryge eller afslutte de sidste 15 år og har røget i mindst 30 pakningsår. Screening kræver en læge underskrift (eller ikke-læge, der er kvalificeret) og kræver, at en person, der skal screenes, møder deres læge for rådgivning til at deltage i et delt beslutningstagningsbesøg, før ordren er skrevet.
Hvem drager fordel af lungecancer screening?
Efter mange år uden nogen effektiv screeningstest for lungekræft fandt den nationale lungekræft screening (NLST), at lavdosis CT (LDCT) screening kan redde liv blandt mennesker, der opfylder bestemte kriterier. Hos mennesker, der opfylder disse kriterier, kan årlig LDCT screening reducere lungekræft dødsfald med 20 procent - et tal, der oversætter til titusindvis af amerikanere hvert år.
Baseret på undersøgelsesresultater har USA's forebyggende taskforce (USPSTF) anbefalet screening for:
- Voksne mellem 55 og 80 år, der har 30 års historie med rygning, og
- Fortsæt med at ryge eller holde op med at ryge i de sidste 15 år
Screening kan også være passende for andre mennesker, såsom dem, der har været udsat for asbest, en historie med tuberkulose, radoneksponering , BRCA2-genmutationer og andre tilstande.
Grunde til at være spændt ved LDCT-screening af lungekræft
- I øjeblikket diagnosticeres mindst 40 procent af personer med lungekræft, når sygdommen allerede er kommet frem til stadium 4 lungekræft .
- Den 5-årige overlevelsesrate for lungekræft er over 17 procent.
- Når lungekræft er fundet i de tidligere stadier, er overlevelsen højere.
- Andre former for screening, der er blevet evalueret til dato, såsom røntgenstråler og sputumcytologi , har ikke vist sig at reducere dødsfald.
- Lungekræft er den vigtigste årsag til kræftdødsfald for både mænd og kvinder i USA. Det dræber næsten dobbelt så mange kvinder som brystkræft.
- For nylig er det også blevet fundet, at nogle rygere, der har LDCT-screening, er mere tilbøjelige til at holde op, end hvis de ikke har testet. Selvom det er for tidligt at sige, viser kendskab til andre sygdomme forårsaget af rygning , at lungekræft screening som en ekstra fordel kan reducere risikoen for hjertesygdomme, KOL og mere.
- Blandt Medicare-støttemodtagerne menes det, at årlig LDCT-screening kunne mere end fordoble procentdelen af tidlige stadie lungecancer-diagnoser (Som en hurtig sammenligning er 5-års overlevelsesrate for fase 1 ikke-småcellet lungecancer 60 til 80 procent. For fase 2 er det 40 til 50 procent. For fase 4 er det mindre end 5 procent.) Det antages, at denne screening ville identificere 54.000 ekstra lungecancer per år (32.000 i et tidligt stadium).
- Hvis screeningsretningslinjer blev gennemført straks, og hvis alle, der opfylder kriterierne for screening, ville gennemgå screening, kunne 18.000 liv reddes hvert år.
Potentielle problemer forbundet med screening
Enhver screeningstest kommer med nogle problemer. Mange af jer kender sandsynligvis til nogen, der havde en skræmme på et mammogram - kun for at høre, at det kun var en skræmme. Nogle af problemerne med lungekræft screening kan omfatte:
- Falske positiver
- Falske negativer
- overdiagnostik
- Strålingseksponering
Hvornår er lungekræft screening dækket?
Den amerikanske forebyggende taskforce (USPSTF) har anbefalet screening af lungekræft som en grad B-procedure. I henhold til Affordable Care Act (ACA) skal private forsikringsselskaber dække screeningsprocedurer med en klasse B eller højere (se nedenfor). Dette er i kraft i januar 2015. Screening er dækket af Department of Energy, Department of Veteran Affairs (heldigvis, som veteraner har en forhøjet risiko for lungekræft) og andre.
Hvad med Medicare?
I april stemte Medicare Evidence Development and Coverage Advisory Committee (MEDCAC) imod at dække LDCT-screening af lungekræft hos modtagere - med andre ord er det ikke dækket som en "væsentlig sundhedsfordel" uden omkostninger. Årsagen er, at de ikke er sikre på, at fordele vil opveje skadene i denne befolkning. I modsætning til private forsikringsselskaber er Medicare-fordele ikke omfattet af den overordnede omsorgslov . En endelig afgørelse træffes først i februar 2015.
Hvem er til støtte for lungekræft screening?
En hurtig gennemgang af internettet finder følgende organisationer til støtte for lungekræft screening (er imod Medicares beslutning :)
- Den amerikanske Medical Association (AMA)
- Den amerikanske College of Radiology (ACR)
- Lungekræft Alliance (LCA) - LCA har indsendt en formel anmodning om en national dækningsbestemmelse til screening af lungekræft.
- De Forenede Nationers Forebyggende Task Force (USPSTF)
- Det amerikanske samfund af klinisk onkologi
- The American Cancer Society (ACS)
- The Society of Thoracic Surgeons (STS)
- Mange senatorer og statsrepræsentanter
Hvem støtter ikke lungekræft screening
I oktober 2016 hedder det amerikanske Academy of Family Practice, at der ikke foreligger tilstrækkelige beviser til at regere for eller imod screening.
Argumenter / modargumenter til støtte for screening af lungekræft - Sammenligning af æbler med æbler
- Bevisbaseret medicin . Lungekræft screening er blevet vist via bevisbaseret medicin for at redde liv. En nylig undersøgelse siger, at screening af brystkræft ikke gør det. En nylig PLos One- undersøgelse fandt ud af, at screening mammogrammer har en beskeden virkning på dødelighed hos kvinder i alderen 50 til 69 og ikke-signifikante virkninger for kvinder over 70 år. Lungekræft screening forventes at reducere lungekræft dødsfald signifikant hos dem i Medicare aldersgruppe. På trods af dette betaler Medicare for mammogrammer, men betaler ikke for screening af lungekræft.
- Cost Issues - Omkostningerne til at dække lungekræft screening for Medicare modtagere er betydelige, men oversætter til omkring $ 3 per måned per modtager. Omkostningerne ved screening af brystkræft for Medicare-modtagere oversætter til omkring $ 2,50 per måned. Bemærk at $ 3 pr. Måned til screening af lungekræft omfatter opfølgning (for eksempel at søge falske positiver), men $ 2,50 pr. Måned til screening af brystkræft omfatter ikke opfølgende test og procedurer. Ser man på andre tal i andre undersøgelser, blev det antaget at koste Medicare $ 2 mia. Om året for at tilbyde lungekræft screening mod 1,08 til 1,36 mia. For mammogrammer. Overvej at både kvindelige og mandlige modtagere vil have gavn af lungescanning, men størstedelen af tiden får kvinder kun mammogrammer. Jeg vil ikke gå ind i omkostningerne ved behandlingen. Screening vil naturligvis øge antallet af lungekræftoperationer på grund af stigningen i diagnoserne på tidligt stadium, og det er selvfølgelig dyrere at dække omkostningerne til overlevelse af kræft og opfølgning end døden. Vi kunne afveje omkostningerne ved denne behandling af lungekræft i tidlig stadium med omkostningerne i forbindelse med lungekræftstyring og ophør af livslang bekymring, men jeg vil hellere ikke tage derhen. Fra sengetiden er der ingen sammenligning. Ja, jeg har set smerter, mens folk kommer sig tilbage fra kirurgi, men det pales i sammenligning med smertesteder med knoglemetastaser og shortness of breath.
- Argument for at fokusere på rygestop . Ja, dette er vigtigt, men det vil ikke hjælpe dem, der er kandidater til screening, der afslutter de sidste 15 år. Det er interessant at bemærke igen, at screening forbedrer antallet af rygestop hos nogle mennesker (og mere effektivt baseret på antal end programmer og hjælpemidler, vi har til rådighed). Men meget vigtigere - hvis vi skal behandle de risici, der er i fare af lungekræft ligner dem, der risikerer andre kræftformer, skal vi gøre en af 2 ting. Medicare skal enten dække LDCT-screening for lungekræft eller anvende den samme form for diskrimination af personer i risikoen for andre former for kræftscreening. For eksempel, hvis Medicare foretrækker at betale for rygestop i stedet for screening af lungekræft, følger det logisk, at det skal betale for at opdrage kvinder at amme deres børn, snarere end at betale for mammografi. Det ville også følge, at Medicare bør fokusere på at opmuntre til motion snarere end at dække koloskopi, da tyktarmskræft er forbundet med en stillesiddende livsstil i nogle tilfælde. (Ja, jeg er facetisk, men det er vigtigt at fortsætte med at sammenligne æbler med æbler, og denne beslutning vedrører mig, at stigmatisering af lungekræft kan spille en rolle i beslutningen.) I sin verdenshistorik klasse i år er en af mine børn blev stillet til dette spørgsmål. "Hvad var det værste sted at være slave?" Svaret var i Caribien, for i stedet for at fodre og passe på slaven var det billigere at "bruge ham op" og købe en anden. Af en eller anden grund holdt den tanker sig i tankerne, da jeg scoured dette argument.
- Falske positiver - Ja, screening af lungekræft resulterer i falske positive. Det gør også screening af brystkræft. Falske positiver er blevet konstateret hos op til 25% af personer, der gennemgår lungekræft screening, hvilket kræver yderligere scanninger og undertiden invasive procedurer. Af patienter fulgt med årlige mammogrammer i 10 år var forekomsten af falske positiver 50 til 60%. Hertil kommer, at 90.000 patienter fulgte i 25 år med mammogram screening, 22% blev overdiagnostiseret eller behandlet med unødvendig behandling. Alligevel er mammografi en dækket fordel under Medicare, men screening af lungekræft er ikke som det antages, at skader (falske positive, overdiagnose) kan opveje fordele (en 20% forbedret overlevelsesrate.) Forventer MEDCAC, at det ville være nødt til at kæmpe med en stampede af rosa, hvis de skulle behandle æbler som æbler og nægte at dække mammogrammer på grund af risikoen for falske positiver?
- Strålingseksponering - Vi har lært, at udsættelse for medicinsk stråling ikke er uden risiko.
- USPSTF Grade B - USA's forebyggende taskforce udsteder "karakterer", der ser ud til at udbyde en tjeneste til patienter. Klasse B betyder, at USPSTF anbefaler tjenesten, fordi der er stor sikkerhed for, at nettopræmien er moderat, eller at der er moderat sikkerhed for, at nettopræmien er moderat til betydelig. Til screening af lungecancer klassificeres LDCT-screening som grad B for egnede patienter som beskrevet ovenfor. Brystkræft screening via mammografi betragtes også som lønklasse B for kvinder hver 1 til 2 år efter 40 år.
- Argument om, hvad vi har lært af screening af prostatacancer. Et andet argument på nettet er, at vi bør være forsigtige med screening af lungekræft og bruge eksemplet på screening af prostatacancer som et eksempel. I årevis er mænd blevet opfordret til at have screening af prostatacancer, og PSA-test er blevet et husstandsord. En Cochrane-gennemgang af mange undersøgelser har nu vist, at screening af prostatacancer ikke reducerer prostatacancer-specifik dødelighed (dødsfald) eller samlet dødelighed. Desuden blev skade (fra overdiagnose og overbehandling) vurderet som almindelig og moderat. Den 5-årige overlevelsesrate for prostatacancer er 99%. Sammenligner dette æbler med æbler?
- Patienter er kyndige . Med at sige, at de ikke er sikre på, at fordelene opvejer risici i denne befolkning, nægter Medicare patienterne ret til selv at træffe uddannede beslutninger - beslutninger, der ofte laves med hjælp fra en læge, der igen kan hjælpe patienter, der er interesserede i at påbegynde screening veje risici og fordele for deres særlige sundhed og situation. Folk er forpligtet til at træffe disse beslutninger dagligt - hvoraf nogle kan være meget vigtige for et sundt liv, såsom at have gode dæk til din bil.
- De fattige bliver fattigere (eller dø), og de rige bliver rigere (eller lever). Omkostningerne ved screening af CT-scanninger varierer, men er generelt i størrelsesordenen $ 350. Nogle mennesker på Medicare har råd til selvbetalt dette beløb, mens andre ikke kan. Undersøgelser har vist, at folk er mindre tilbøjelige til at forfølge screeningstest til tidlig opdagelse af sygdom, når de skal betale for det ude af lommen, og især når omkostningerne ville kræve, at de forfalder noget andet, for eksempel mad.
- Retfærdighed. Det synes at være en uretfærdighed baseret på ovenstående noter, at de, der udsættes for lungekræft, ikke behandles ens. Som Martin Luther King engang sagde: " Uretfærdighed overalt er en trussel mod retfærdighed overalt ." Hvilke andre trusler lurker i sundheden for vores borgere?
Opsummering og næste trin
Hvis du eller en elskede opfylder kriterierne for screening af lungekræft, er der håb. Medicare har endnu ikke truffet en endelig beslutning om dækning. Hvis du har en supplerende privat forsikring (eller er en veteran, blandt andre forsikringsselskaber) har du held og lykke. Som nævnt ovenfor kræver Affordable Care Act at disse screeninger skal dækkes. Valgmuligheder, hvis du ikke har et tillæg, inkluderer selvbetaling for testen. Selv om Medicare ikke dækker lungekræft screening, har du ret til at få testen færdig og betale for det selv. Hvis en lungekræft opdages, når du selv betaler for en screeningstest, ville Medicare da blive forpligtet til at betale for din pleje.
> Kilder
Centre for Medicare og offentlige tjenester. Beslutning Memo for Screening for Lungekræft med lavdosis Beregnet Tomografi. Tilgængelig 02/07/15. http://lungcancer.about.com/od/whatislungcancer/a/screeninglung.htm
Ersek, J., Eberth, J., McDonnell, K., Strayer, S., Sercy, E., Cartmell, K., and D. Friedman. Kendskab til holdninger til og brug af lavdosisberegnet tomografi til screening af lungekræft blandt familielæger. Kræft . 2016. 122 (15): 2324-31.
Gross, G. et al. Omkostningerne ved screening af brystkræft i Medicare-populationen. JAMA Interne Medicin . 2013. 173 (3): 220-6.
IIic, D., Neuberger, M., Diulbegovic, M. og P. Dahm. Screening for prostatacancer. Cochrane Database of Systematic Reviews . 2013 31 jan.
Irvin, V. og R. Kaplan. Screening mammography & breast cancer mortality: meta-analyse af quasi-eksperimentelle undersøgelser. PLoS One . 2014 2. jun.
Tammemagi, M. et al. Virkningen af lungekræft screening resultater på rygestop. Journal of the National Cancer Institute . 2014. 106 (6): dju084.