Bone-Modifying Drugs for Cancer med knoglemetastaser

Bisfosfonater og denosumab til knoglemetastaser og adjuverende terapi

Kræft, der har spredt sig til knogler (knoglemetastaser) er meget almindeligt og kan forårsage en stor smerte og invaliditet i forbindelse med brud og andre komplikationer. I de senere år er der blevet anbefalet medicin, der kaldes knoglemodificerende midler, for mange kræftformer til behandling af knoglemetastaser, så snart de er diagnosticeret. I denne indstilling reducerer disse lægemidler ikke kun risikoen for brud, men kan i nogle tilfælde forbedre overlevelsen.

Som en sekundær fordel har begge kategorier af knoglemodificerende lægemidler anti-cancer egenskaber. Hvad skal du vide om stoffer som Zometa og denosumab, hvis du lever med metastatisk kræft?

Benmetastaser vs knoglekræft

Når folk hører om kræft i knoglerne, kan det være meget forvirrende. Det meste af tiden, hvor folk taler om "knoglekræft", refererer de til knoglemetastaser ; kræftformer, der begyndte i en anden region af kroppen og spredte sig til knoglerne. Mens disse mennesker kan bruge udtrykket "knoglekræft", kan kræft, der spredes til knogler, ikke betragtes som knoglekræft. For eksempel er en brystkræft, som har spredt sig til knogler, ikke kaldet knoglekræft, men snarere "brystkræft metastatisk til knogler" eller brystkræft med knoglemetastaser. Primær knoglekræft er meget mindre almindelig end knoglemetastaser. Under mikroskopet ville knoglekræft vise kræftbenceller. I modsætning hertil er knoglemetastaser de kræftceller i knoglen det samme væv som den originale kræft; kræftbrystceller i tilfælde af brystkræft, kræftformede lungeceller i knoglen (med lungekræft) og så videre.

Med primær knoglekræft er der normalt en enkelt tumor i en knogle. Med knoglemetastaser er der ofte tegn på kræft i forskellige områder af en knogle eller i flere forskellige knogler.

Cancers, som kan spredes til knogle

Der er mange kræftformer, der kan sprede sig til knogler, som er mest almindelige at være brystkræft, lungekræft, prostatacancer og multiple myelom.

Andre kræftformer, som kan spredes til knogle, omfatter nyrekræft, mavekræft, blærekræft, livmoderkræft, skjoldbruskkirtlen og kolorektal cancer.

Benmetastaser forekommer hos ca. 70 procent af kvinder med metastatisk brystkræft (knogler er det mest almindelige sted for metastaser), og knoglemetastaser fra brystkræft er en væsentlig årsag til smerte og invaliditet for disse kvinder (og mænd). For mange af disse mennesker er knoglemetastaser det første tegn på, at kræften er kommet igen efter år eller endda årtier med remission. Nogle af de hormonale behandlinger, der anvendes til brystkræft (som aromatasehæmmere) kan føre til knogletab, som yderligere forøger problemet. De mest almindelige knogler, som brystkræft spredes i, er rygsøjlen, ribbenene, bækkenet og benene på de øverste ben og arme.

Benmetastaser fra lungekræft er også almindelige og påvirker ca. 30-40 procent af personer med avanceret lungekræft. De knogler, der er mest berørt, er rygsøjlen, bækkenet og øvre ben og armben. Lungekræft er ret unikt, fordi metastaser kan forekomme i knoglerne i hænder og fødder. Blandt mennesker med knoglemetastaser fra lungekræft vil 22 til 59 procent opleve en "skeletrelateret begivenhed" som en brud.

Benmetastaser er også almindelige i avanceret prostatacancer . Som hos kvinder med brystkræft kan hormonbehandlinger med androgen deprivationsterapi også svække knoglerne. Fire ud af fem mænd med metastatisk prostatacancer vil have metastaser til knogle. Fælles site for metastaser er hofter, ryg og bækkenben.

Benmetastaser fra multiple myelom er også almindelige. På en røntgen optager knoglerne et moth-æltet udseende. Når flere myelom invaderer knogler, hæmmer kræftcellerne begge knoglefremkaldende celler (osteoblaster) og stimulerer knoglecellerne, som nedbryder knoglerne (osteoklaster). Multipelt myelom findes sædvanligvis i større knogler som rygsøjlen, kraniet, bækkenet, ribbenene og benets større ben.

Typer af knoglemetastaser

Der er to primære typer knoglemetastaser: osteolytisk og osteoblastisk. Med osteolytiske metastaser forårsager tumoren nedbrydning (lysis) af knogle. Osteolytiske metastaser ses med multipelt myelom samt faste tumorer som brystkræft. Osteoblastiske metastaser resulterer i øget knogleproduktion og ses mest med prostatakræft. De fleste kræftformer har begge typer knoglemetastaser, selvom 80 til 85 procent af metastaser med brystkræft er osteolytiske. Frakturer er mere tilbøjelige til at forekomme i knogler med osteolytiske metastaser end osteoblastiske metastaser.

Komplikationer fra knoglemetastaser

Benmetastaser kan i høj grad reducere din livskvalitet med kræft, men nyere behandlinger gør en forskel for mange mennesker. Ikke alene betyder metastaser med knogler, at kræft har spredt sig og ikke længere er helbredt, men kan føre til flere komplikationer.

Smerter fra knoglemetastaser kan være meget alvorlige og kræver ofte behandling med narkotiske smertestillende midler sammen med antiinflammatoriske medicin.

Benmetastaser øger også chancen for en brud i de områder af knoglen, som svækkes af en tumor. Når en brud opstår i knogler med metastatisk kræft, betegnes de som en patologisk fraktur. Patologiske frakturer kan forekomme med meget milde skader. Ud over at disponere for brud, kan knoglemetastaser gøre det svært for brudte knogler at helbrede.

Når metastaser forekommer i den nedre rygsøjle, kan der opstå en nødstilfælde, der kaldes rygmarvskompression. Kræft i hvirvlerne kan få dem til at kollapse og komprimere nerverne, der rejser fra rygmarven til den nedre halvdel af kroppen. Symptomer omfatter rygsmerter, som udstråler benet, svaghed og følelsesløshed i benene og tab af tarm og / eller blærekontrol. Emergent behandling med stråling eller kirurgi kan stabilisere rygsøjlen for at undgå permanent invaliditet.

Hypercalcæmi af malignitet eller et højt calciumniveau i blodet kan forekomme på grund af frigivelsen af ​​calcium fra ødelagte dele af knogler ind i blodbanen. Det antages, at 10-15% af personer med avanceret cancer vil lide af denne tilstand (som også har andre årsager ud over benmetastaser).

Mobilitetsforsinkelse på grund af brud reducerer ikke kun livskvaliteten, men kan sætte dig i fare for andre problemer. Risikoen for blodpropper hos mennesker med kræft er allerede forøget, og immobilitet øger risikoen for udvikling af dyb venetromboser eller lungeemboli

Behandlinger for knoglemetastaser

Der er i øjeblikket mange forskellige muligheder til behandling af knoglemetastaser. Nogle af de generelle behandlinger, der anvendes til metastatisk kræft, kan også reducere knoglemetastaser. Disse behandlinger kan omfatte kemoterapi , målrettede terapier, monoklonale antistoffer og immunoterapeutiske lægemidler. Der er også behandlinger, der specifikt angiver benmetastaser. Disse omfatter:

• Stråleterapi: Strålebehandling er en lokal terapi og kan reducere både smerte og sandsynligheden for en brud, der er væsentlig.
• Radiopharmaceuticals: Radiopharmaceutics er stoffer, hvor en strålingspartikel er fastgjort til et andet kemikalie, som derefter kan injiceres i blodbanen. Eksempler indbefatter Strontium-89 og Radium-223. Da disse strålingspartikler bæres gennem blodbanen til alle knoglerne i kroppen, kan de være særligt effektive for mennesker med mange eller udbredte metastaser.
• Kirurgi: Der kan være behov for kirurgi for at stabilisere en brud eller stabilisere beskadigede knogler for at forhindre brud.
• Stereotaktisk kropstrålebehandling (SBRT) og protonstrålebehandling : For en enkelt eller kun få metastaser (oligometastatisk sygdom) kan udryddelse af metastaser med behandlinger som stereotaktisk kropstrålebehandling eller protonbehandling ske med et kurativt forsøg, men det er meget ualmindelig.
• Bone-modificerende midler: Disse vil blive diskuteret nedenfor.

Medikamenter til knoglemetastaser (knoglemodificerende midler)

Der er to primære klasser af stoffer, der anvendes til behandling af knoglemetastaser. Disse omfatter bisfosfater (såsom Zometa) og denosumab. Bone-modificerende midler anbefales til alle med brystkræft metastatisk til knogler, og bruges ofte sammen med andre faste tumorer (såsom lungekræft). Andre behandlinger (såsom strålebehandling) er normalt nødvendige sammen med medicin for at kontrollere smerter.

Bone-modificerende midler kan hjælpe mennesker med kræft på flere måder.

• De kan styrke knogler berørt af metastaser for at reducere både smerte og risikoen for brud
• Mange af de behandlinger, der anvendes til brystkræft og prostatacancer, kan øge risikoen for osteoporose, og sammen med knoglemetastaser prædisponerer folk til brud. Dette er især vigtigt, da mennesker nu lever længere med kræft.
• På grund af deres virkninger på knoglernes mikromiljø kan knoglemodificerende midler reducere risikoen for, at knoglemetastaser forekommer i første omgang (med brystkræft og muligvis prostatakræft indtil videre). Risikoen for knoglemetastaser blev sænket med op til en tredjedel, mens dødeligheden faldt med en sjettedel.
• I nyere undersøgelser, der ser på knoglemodificerende midler med lungekræft, ser det ud til, at disse lægemidler kan forbedre både progressionsfri og generel overlevelse.

Bisfosfonater (Zometa)

Bisfosfonater er medicin, der først blev brugt til behandling af osteoporose og senere noteret til at hjælpe med knoglemetastaser. Når de anvendes til kræft, der har spredt sig til knogler, kan de gøre dobbeltarbejde. Ikke alene kan de reducere knogletab, men de har også kræft-effekter. De arbejder ved at undertrykke nedbrydning af knogler for at forbedre knogletætheden.

Bisfosfonater, der oftest anvendes til knoglemetastaser, indbefatter:

• Zometa (zoledronsyre): Zometa er en intravenøs medicin, der anvendes til knoglemetastaser fra mange forskellige kræftformer.
• Aredia (pamidronat) : Aredia er et intravenøst ​​bisfosfonat. Det er godkendt til brystkræft og multiple myelom.

De mest almindelige bivirkninger ved Zometa og Aredia er et mildt influenzalignende syndrom de første dage efter infusionen. Andre mindre almindelige bivirkninger af bisfosfonater givet intravenøst ​​kan omfatte nyreskade, lave calciumniveauer, muskel-, led- og / eller knoglesmerter (som kan opstå når som helst efter behandling), usædvanlige brud på lårbenen og atrieflimren. Bisphosphonater kan ikke anbefales til personer med nyresygdom.

En usædvanlig men alvorlig bivirkning forbundet med Zometa-brug (og andre bisfosfonater) er osteonekrose af kæben. Denne tilstand er kendetegnet ved den progressive sammenbrud i et område af knogle i enten mandiblen eller maxillen og kan være udfordrende. Det er ikke kendt præcis, hvor ofte tilstanden opstår, men en risiko for at ca. 2 procent blev fundet hos kvinder, der blev behandlet med Zometa som adjuvansbehandling til tidlig brystkræft. Osteonekrose kan forekomme med nogen medicin i kategorien af ​​bisfosfonater, men 94 procent af tilfældene findes med intravenøse bisfosfonatlægemidler, og det er meget ualmindeligt med orale lægemidler.

Osteonekrose i kæben er mere sandsynligt, hvis folk lider af tyggesygdom, har dårlig tandhygiejne eller undergår tandpleje som tandudtræk. Der er nogle tegn på, at planlægning af tandprøve hver tredje måned og anvendelse af forebyggende antibiotika til procedurer som tandudtræk kan reducere risikoen. Behandlingsmuligheder omfatter en kombination af operation, skylninger, antibiotika og hyperbariske iltbehandlinger.

Bisfosfonater er også godkendt til postmenopausale kvinder med tidlig brystkræft. I kliniske forsøg blev Zometa fundet at reducere risikoen for at udvikle knoglemetastaser med en tredjedel og risikoen for død med en sjettedel.

Denosumab (Xgeva og Prolia)

Xgeva og Prolia (denosumab) er et monoklonalt antistof (menneskeskabt antistof), som kan reducere komplikationer (såsom brud) forbundet med knoglemetastaser. Der er to formuleringer af dette lægemiddel, som har lidt forskellige indikationer med kræft. De gives ved injektion hver fjerde uge.

Denosumab virker ved binding med og inaktivering af en receptor på et protein (RANKL), der regulerer knoglemodellering. Der er to hovedtyper af celler i knoglerne: osteoblaster, der forårsager knoglevækst og osteoklaster, der nedbryder knoglen. Denosumab hæmmer osteoklaster og øger knogletætheden.

I en 2016 undersøgelse af undersøgelser blev denosumab evalueret i tre separate kliniske forsøg, der undersøgte sin rolle i brystkræft, prostatacancer og et tredje studie med mennesker, der havde flere myelomer eller faste tumorer end bryst- eller prostatacancer. Med brystkræft og prostatacancer var denosumab bedre end Zometa ved at reducere risikoen for brud i forbindelse med knoglemetastaser. Med multiple myelomer og andre faste tumorer (sådan denosumab var omtrent ækvivalent i effektivitet for Zometa.

Med lungekræft konstaterede en 2015-undersøgelse, at denosumab sammenlignet med Zometa reducerede risikoen for en brud på 17 procent. Det ser også ud til at forsinke udviklingen af ​​knoglemetastaser, reducere skelettumorvækst og forbedret overlevetid med lidt over en måned.

Denosumab blev også fundet at reducere risikoen for behandlingsrelateret osteoporose i brystkræft og prostatacancer (relateret til brugen af ​​aromatasehæmmere i brystkræft og androgen deprivationsterapi i prostatakræft).

Bivirkninger af denosumab ligner bisfosfonater, men disse lægemidler er mere tilbøjelige til at resultere i et lavt calciumniveau med langvarig anvendelse. Af denne grund anbefales det at tage et tilskud af calcium og D-vitamin. I modsætning til bisfosfonater kan denosumab anvendes til personer med nedsat nyrefunktion. Som med bisfosfonater er der en lille risiko for osteonekrose i kæben med disse lægemidler.

Retningslinjer for knoglemodificerende agenter med knoglemetastaser

Undersøgelser af knoglemodificerende midler har ført til, at der findes retningslinjer for visse kræftformer.

For metastatisk brystkræft, med knoglemetastaser, anbefaler American Society of Clinical Oncology-retningslinjer fra 2017, at kvinder behandles med et af følgende lægemidler, så snart der opdages knoglemetastaser:

• Xgeva eller Prolia 120 mg subkutant hver 4. uge
• Aredia 90 mg IV hver 3 til 4 uger
• Zometa 4 mg IV hver 12 uger eller hver 3 til 4 uger

For prostatakræft anbefalede 2017 kliniske retningslinjer også, at knoglemodificerende midler startes på tidspunktet for diagnosen knoglemetastaser. Valgmulighederne omfatter enten:

• Xgeva / Prolia (denosumab) 120 mg subkutant hver 4. uge
• Zometa 4 mg IV hver 12 uger eller hver 3 til 4 uger

Alle andre faste tumorer med knoglemetastaser kan behandles med en af ​​følgende:

• Zometa 4 mg IV hver 3 til 4 uger
• Denosumab 120 mg subkutant hver 4. uge

Før begyndende behandling

Inden behandlingen med enten denosumab eller bisfosfonater indledes, anbefales det, at folk har en grundig tandundersøgelse, der søger evidens for tandkødssygdomme, og at ethvert tandlægearbejde, der kræves, skal udføres inden start af disse lægemidler.

Bundlinje på ben-modificerende lægemidler til knoglemetastaser fra faste tumorer

Benmetastaser er udfordrende for mange mennesker med metastatisk kræft og kan reducere livskvalitet og overlevelse. Bone-modificerende midler er en relativt ny tilgang og anbefales nu tidligt efter en diagnose af knoglemetastaser for mange kræftformer.

Bisfosfonater såsom Aredia og Zometa kan reducere risikoen for brud, og efterfølgende årsag til smerte og immobilitet. Denusomab er også effektiv til reduktion af brud og kan være noget bedre end bisfosfonater til bryst- og prostatacancer. Begge klasser af medikamenter bærer en usædvanlig risiko for osteonekrose i kæben, og en omhyggelig tandprøve, der søger tegn på tyggegummis sygdom, anbefales før du starter disse lægemidler.

Ud over at reducere brudrisiko kan disse medikamenter hjælpe med at korrigere knogletab som følge af hormonale terapier, der anvendes til bryst- og prostatacancer. Både IV-bisfosfonater og denosumab synes at have betydelig anti-canceraktivitet, hvilket øger fordelene for mennesker, der vælger at bruge disse stoffer. Faktisk er Zometa foruden mennesker med metastatisk brystkræft nu anbefalet til tidlig brystkræft som en adjuverende behandling for at mindske risikoen for, at brystkræft i første omgang spredes til knogler.

> Kilder:

> Beth-Tasdogan, N., Mayer, B., Hussein, H. og O. Zolk. Interventioner til håndtering af medicinrelateret osteonekrose af kæben. Cochrane Database of Systematic Reviews . 2017. 10: CD012432.

> Coleman, R. Virkning af benmålrettede behandlinger med hensyn til skjeletshybriditet og overlevelse i brystkræft. Onkologi (Williston Park) . 2016. 30 (8): 695-702.

> Dhesy-Thind, S., Fletcher, G., Blanchette, P. et al. Anvendelse af adjuvante bisfosfonater og andre benmodificerende midler i brystkræft: En CancerCare Ontario og American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Oncology . 2017. 35 (18): 2062-2081.

> Gravalos, C., Rodriquez, C., Sabino, A. et al. SEOM Klinisk retningslinje for knoglemetastaser fra faste tumorer (2016). Klinisk og translationel onkologi . 2016. 18 (12): 1243-1253.

> Gul, G., Sendur, M., Aksoy, S., Sever, A., og K. Altundaq. En omfattende gennemgang af Denosumab til benmetastase hos patienter med faste tumorer. Nuværende medicinsk forskning og udtalelse . 2016. 32 (1): 133-45.