Separation Fact fra Fallacy
Brugen af frivillig medicinsk mandlig omskæring (VMMC) for at reducere risikoen for hiv-transmission i heteroseksuelle mænd er fortsat et meget omstridt spørgsmål. Selv om der er stærke tegn på, at omskårne mænd er mindre sårbare for hiv-infektion gennem heteroseksuel samleje end ikke-omskårne mænd, fremkalder praksis ofte hård kritik fra dem, der enten afviger omskæring eller spørgsmålstegn ved gyldigheden af tidlig forskning.
En række randomiserede kontrollerede forsøg, der blev gennemført i Afrika fra 2005 til 2007, har vist, at VMMC kan reducere risikoen for vaginal-til-penile transmission med overalt fra 51% til 60%.
Baseret på disse forsøgs konklusioner udstedte Verdenssundhedsorganisationen (WHO) og Det Forenede Nationers Program for Hiv / aids (UNAIDS) henstillinger i 2007 med angivelse af:
"Mandlig omskæring bør anerkendes som en yderligere vigtig strategi for forebyggelse af heteroseksuelt erhvervet hiv hos mænd ... (men) bør aldrig erstatte kendte metoder til forebyggelse af hiv."
I 2011 var mere end 1,3 mio. VMMC blevet udført, hovedsageligt i østlige og sydlige Afrika, hvor voksne prævalensrater kan løbe så højt som 26%. Præsident Obama forpligtede sig yderligere til at støtte 4,7 millioner omskæringer inden udgangen af 2013.
Omskæring som forebyggelse: En One-Way Street?
På den anden side af spørgsmålet antyder meget af den samme forskning, at mandlig omskæring ikke giver den samme beskyttelsesmæssige fordel for en uinficeret kvindelig partner i et serodiscordant forhold .
Der er flere sandsynlige årsager til denne uregelmæssighed - herunder kvinders indbyggede biologiske sårbarhed og i nogle tilfælde den for tidlige genoptagelse af sex før omskæringsåret var helbredt.
Der er heller ikke tegn på, at omskæring vil reducere risikoen for infektion hos mænd, der har sex med mænd (MSM) , hvor den primære infektionsvej er analsex .
Hvorvidt omskæring kan give en beskyttende fordel hos mænd, der engagerer sig i analsex med en kvindelig partner, forbliver lige så ubetinget.
Yderligere brændstofdebat er den kendsgerning, at omskæringer ikke ser ud til at påvirke hiv-overførselshastigheder i industrilande, som de gør i generaliserede befolkninger med høj prævalens som Afrika syd for Sahara.
Baseret på hovedparten af beviserne formulerede WHO / UNAIDS en strategisk tilgang ved at angive:
"Den største potentielle indvirkning på folkesundheden vil være i indstillinger hvor hiv er hyperendemisk (hiv-prævalensen i den generelle befolkning overstiger 15%), spredes overvejende via heteroseksuel transmission, og hvor en betydelig andel mænd (f.eks. Over 80%) ikke omskæres . "
I 2011 rapporterede UNAIDS, at den voksne prævalensrate i Afrika syd for Sahara var mellem 10% (i Malawi) og 26% (i Swaziland). Til sammenligning svæver den voksne prævalensrate i USA på omkring 0,6%.
Vejning af beviset
Mellem 1989 og 2005 konstaterede en række observationsstudier i Afrika forholdet mellem procentdelen af omskårne mænd inden for en højrisiko-befolkning og de lavere hiv-infektionstal. Mens nogle af resultaterne var overbevisende - inklusiv et stort kohortstudie i Uganda, der viste smittefaktoren, var 42% mindre i omskårne mænd - der var næsten lige mange undersøgelser, der enten bestred resultaterne eller satte spørgsmålstegn ved forfatterens konklusioner.
I 2005 bekræftede en systematisk gennemgang af 35 observationsundersøgelser sammenhængen mellem øgede omskæringsfrekvenser og reducerede overførselshastigheder mellem mænd og kvinder. Beviserne blev stadig betragtet utilstrækkelige til at berettige brugen af omskæring som et befolkningsbaseret forebyggende værktøj.
Fra 2005 til 2007 leverede en række randomiserede kontrollerede forsøg i tre afrikanske lande endelig statistisk relevant dokumentation til støtte for praksis.
- I Kenya blev 2.784 mænd mellem 18 og 24 ansat til en undersøgelse ledet af University of Illinois. Forsøget blev afsluttet for tidligt, da omskæring viste sig at have en effekt på 53% for at forhindre HIV-overførsel.
- I Sydafrika blev 3 273 mænd mellem 16 og 24 optaget i en prøve finansieret af Agence Nationale de Recherches sur la SIDA (ANRS). Forsøget blev opsagt efter 17 måneder efter foreløbige resultater viste 60% færre infektioner i den omskårne gruppe.
- I Uganda blev 4.996 mænd mellem 15 og 49 ansat til en prøve udført af John Hopkins Bloomberg School of Public Health. Forsøget blev også afsluttet for tidligt efter at have demonstreret en effekt på 51%.
Mens meta-analyser i vid udstrækning har støttet resultaterne i forbindelse med afrikansk epidemi, har nogle stillet spørgsmålstegn ved, om implementeringsudfordringer - herunder reduceret kondombrug og adfærdsmæssig desinfektion - endnu ikke er blevet behandlet fuldt ud.
Mulige biologiske mekanismer til reduceret transmission
En række undersøgelser i de senere år har antydet, at bakteriebiomet under forskin kan være årsagen til den øgede transmissionsrisiko hos ikke-omskårne mænd. Forskning tyder på, at den tætte bakteriepopulation kan omdanne de såkaldte Langerhans-celler på overfladen af huden til "forrædere" til deres eget immunforsvar.
Normalt fungerer Langerhans-celler ved at fange og transportere invaderende mikrober til immuncellerne (herunder CD4-celler ), hvor de er primeret til neutralisering. Men når bakterielasten øges, som sker under forhuden, opstår der en inflammatorisk reaktion, og Langerhans-cellerne inficerer faktisk cellerne med de krænkende mikrober snarere end blot at præsentere dem.
Ved at omskære penis er de anaerobe bakterier under forhuden ikke i stand til at trives og derved mildne det inflammatoriske respons. Yderligere forskning kan føre til udvikling af mikrobicide midler eller andre ikke-kirurgiske strategier for at neutralisere effekten.
Program effektivitet i Afrika
Matematisk modellering af WHO, UNAIDS og Det Sydafrikanske Center for Epidemiologisk Modellering og Analyse (SACEMA) antyder, at en ny infektion vil blive afværget for hver fem mænd, der er nyligt omskåret, i en høj prævalens-indstilling, hvor heteroseksuel køn er den primære transmissionsform . I teorien, hvis 90% af mændene er omskåret inden for disse populationer, kan der forekomme en associeret reduktion i kvindelige infektioner på omkring 35% til 40% (på grund af de lavere infektionshastigheder).
Omkostningseffektivitetsanalyser har vist, at byrden på sundhedssystemerne ved at afværge disse infektioner kan reduceres dybt. En undersøgelse af Gauteng-provinsen i Sydafrika, hvor infektionsgraden er over 15%, viste, at omkostningerne ved 1.000 omskårne mænd (ca. $ 50.000) kunne producere en levetidsbesparelse på over 3,5 millioner dollars alene i antiretrovirale lægemidler , for ikke at nævne direkte udgifter til medicinsk og / eller hospitalsindlæggelse.
Alligevel har nogle argumenteret for, at beregningerne er alt for optimistiske, mens en (bredt diskuteret) undersøgelse hævder, at implementeringen af gratis kondomprogrammer er 95 gange mere omkostningseffektive end omskæringer i modvirkning af hiv-infektion.
I 2013 godkendte WHO anvendelsen af Prepex, den første ikke-kirurgiske mandlige omskæringsenhed. Den fleksible elastiske ring kræver ingen bedøvelse og er fastgjort direkte til forhuden, hvorved blodforsyningen skæres af. Om en uge kan det døde forhuden væv fjernes uden åbent sår eller søm. Denne nye teknologi håber at øge antallet af VMMC'er med 27 millioner inden 2020.
Er omskæring som forebyggelse levedygtig i USA?
Fra et offentligt sundhedsmæssigt synspunkt er det vigtigt at bemærke, at ingen globale organer nogensinde har anbefalet universel mandlig omskæring som en HIV-forebyggelsesmulighed. Det er klart, at der er vigtige forskelle i dynamikken i den afrikanske epidemi sammenlignet med den udviklede verden, især da over 60% af de nye infektioner i USA er blandt MSM.
Derudover ses den negative effekt på kvinder, der allerede er sårbare på grund af biologiske og socioøkonomiske faktorer, at opveje enhver mulig fordel ved omfattende implementering, selv i risikofællesskaber, hvor heteroseksuelle prævalensniveauer er høje. Nogle mener endda, at målrettede beskeder omkring omskæring vil have en uforholdsmæssig negativ indvirkning på samfund, hvor stigmatisering allerede kører højt og kondombrug konsekvent falder under 50%.
Ikke desto mindre har en række undersøgelser vist, at neonatal omskæring kan reducere en amerikansk mands livstidsrisiko for heteroseksuelt erhvervet HIV med så meget som 20%. I 2012 udstedte American Academy of Pediatrics en opdateret politisk erklæring om, at "sundhedsfordelene ved nyfødt mandlig omskæring opvejer risiciene, og at procedurens fordele berettiger adgang til denne procedure for familier, der vælger den." Blandt de nævnte fordele var forebyggelsen af urinvejsinfektioner , pencancer og transmission af visse seksuelt overførte infektioner , herunder HIV .
De fleste læger og sundhedsmyndigheder tager en ikke-forspændt stilling med hensyn til valgfri voksen mandlig omskæring, idet de understreger, at det falder i stedet for at eliminere risikoen for HIV-overførsel af HIV. Der er i øjeblikket ingen anbefalinger i USA til brug for frivillig mandlig omskæring for at reducere transmissionsrisikoen hos mænd.
Kilder:
Verdenssundhedsorganisationen (WHO) og Det Forenede Nationers program om hiv / aids (UNAIDS). "Menneskelig Omskæring og HIV-forebyggelse: Forskningsimplementer for Politik og Programmering." Montreux, Schweiz. 6-8 marts 2007.
Auvert, B .; Taljaard, D .; Lagarde, E .; et al. "Randomized, Controlled Intervention Trial of Male Omskæring for Reduktion af HIV Infektion Risiko: ANRS 1265 Trial." PLOS Medicin. 25. oktober 2005; 2 (11): e298.
Bailey, R .; Moses, S; Parker, C .; et al. "Mandlig omskæring for HIV-forebyggelse hos unge mænd i Kisumu, Kenya: En randomiseret kontrolleret undersøgelse." The Lancet. 24. februar 2007; 369 (9562): 643-656.
Grey, R .; Kigozi, G .; Serwadda, D .; et al. "Mandlig omskæring for HIV-forebyggelse hos mænd i Rakai, Uganda: En randomiseret undersøgelse." The Lancet. 24. februar 2007; 369 (9562): 657-666.
Verdenssundhedsorganisationen (WHO). "Frivillig medicinsk mandlig omskæring for HIV-forebyggelse." Montreaux, Schweiz; Juli 2012.
Den amerikanske præsidentens beredskabsplan for AIDS-relief (PEPFAR). "Ottende årsrapport til kongressen." Washington, DC 1. december 2011; p 2.
Fælles FN-program om hiv / aids (UNAIDS). "Udbredelse af hiv, total (% af befolkningen i alderen 15-49)." UNAIDS Global AIDS Response Progress Reporting 2012. New York City, New York; 31. marts 2012.
Wawer, M .; Makumba, F .; Kigozi, G .; et al. "Omskæring hos hiv-inficerede mænd og dens virkning på HIV-overførsel til kvindelige partnere i Rakai, Uganda: En randomiseret kontrolleret undersøgelse." The Lancet. 18. juli 2009; 374 (9685): 229-237.
Gust, D .; Wiegand, R .; Kretsinger, K .; et al. "Omskæringsstatus og HIV-infektion blandt MSM: Reanalyse af et klinisk forsøg med fase III HIV-vaccine." AIDS. 15. maj 2010; 24 (8): 1135-1143.
Siegfried, N .; Muller, M .; Deeks, S .; et al. "HIV og mandlig omskæring - en systematisk gennemgang med vurdering af kvaliteten af studierne." Lancet infektionssygdomme. Marts 2005; 5 (3): 165-173.
Grey, R .; Kiwanuka, N .; Quinn, T .; et al. "Mandlig omskæring og hiv erhvervelse og transmission: kohort studier i Rakai, Uganda." AIDS. 20. oktober 2000; 14 (15): 2371-81.
Liu, C .; Hungat, B .; Tobian, A .; et al. "Menneskelig omskæring reducerer signifikant prævalens og belastning af genitala aerobe bakterier." mBio. 15. februar 2013; 4 (2): e00076-13.
Kahn, J .; Marseille, E .; og Auvert, B. "Omkostningseffektivitet af mandlig omskæring i HIV-forebyggelse i en sydafrikansk indstilling." PLOS Medicin. 26. december 2006; 3 (12): e517.
Mcallister, R .; Travis, J .; Bollinger, D .; et al. "Omkostningerne til at omskære Afrika." International Journal of Men's Health. 8. november 2008; 7 (3): 307-316
Amerikanske centre for sygdomsbekæmpelse og forebyggelse (CDC). "Supplerende rapport om hivovervågning." Atlanta, Georgien. December 2012: 17 (4).
Samsom, S .; Prabhu, V .; Hutchinson, A .; et al. "Omkostningseffektivitet ved nyfødt omskæring med henblik på at reducere levetids hiv-risiko blandt amerikanske mænd." PLOS One. 22. januar 2010; 5 (1): e8723.
American Academy of Pediatric Association (AAP). "Omskæringspolitikerklæring." Pediatrics. 1. september 2012; 130 (3): 585 -586.