High Cost of Care kræver en informeret købsstrategi
Affording kvalitetssorg for den gennemsnitlige amerikanske er hård nok uden den ekstra udfordring af en kronisk sygdom. Udvivlsomt, for folk, der lever med hiv, er udfordringerne større i betragtning af de høje omkostninger ved hiv-narkotika, behovet for optimal behandling , og efterspørgslen efter løbende, livslang medicinsk behandling og pleje.
Overvej f.eks., At de gennemsnitlige individuelle levetidsomkostninger for hiv er godt over $ 400.000 - og dette for personer, der starter behandling tidligt og i vid udstrækning undgår de sygdomme, der er forbundet med senere eller ubehandlet sygdom .
Nu tilføjer omkostningerne til hiv-terapi, som bærer en gennemsnitlig pris på over $ 2.000 pr. Måned, og forhindringerne bliver endnu klarere. Selv med receptpligtig lægemiddeldækning forbliver mange af disse medikamenter utilgængelige på grund af "negative tiering" -praksis, hvormed forsikringsselskaberne kan kræve alt fra 20 procent til 50 procent samleveret betaling for hver enkelt recept.
Det betyder, at en person med en "lav" 20 procent samleveringsydelse nemt kan betale mellem $ 440 til $ 480 pr. Måned for at få Triumeq , en ellers standard, enpil -løsning. Og det tager ikke engang hensyn til omkostningerne ved fradrag og andre out-of-pocket udgifter, der kan øge op til tusinder af dollars før dine fordele endda sparke ind.
Men skræmmende udsigterne kan være - især for mellemindtjenere, der hverken har råd til betalinger eller adgangsydelser til lavere indkomstgrupper - der findes retsmidler.
Nogle kan kræve, at du justerer din nuværende forsikringsstrategi, mens andre kan give dig adgang til hjælpeprogrammer, som du måske ellers ville troede dig selvkvalificeret.
For dem der søger hjælp, er her 4 enkle måder at reducere de høje omkostninger ved hiv-behandling og pleje.
1. Start med at identificere din støtteberettigelse
En populær misforståelse er, at hiv-bistandsprogrammer er beregnet til at hjælpe kun de lavest indkomne amerikanere.
Og selvom det er sandt, at mange føderale og statslige programmer begrænser adgangen til dem, der lever under eller under den føderalt foreskrevne fattigdomslinie, er det ikke altid tilfældet.
I betragtning af høje omkostninger ved hiv-behandling og pleje er der et overraskende antal ydelser til rådighed for personer, hvis årlige indkomst er på omkring 65.000 dollars eller familier, der har en årlig indkomst på omkring 80.000 dollars. Dette skyldes, at ydelser typisk leveres til dem, hvis ændrede justerede bruttoindkomst er lavere end 200 procent til 500 procent af det føderale fattigdomsniveau (eller FPL).
For at præcisere, er ændret årlig bruttoindkomst (eller MAGI) ikke det samlede beløb, du og din ægtefælle gør i løbet af et år. Det er snarere den justerede bruttoindkomst (AGI), der er fundet på din årlige selvangivelse (linje 37 på 1040, linje 21 på 1040A og linje 4 på 1040EZ) plus følgende tilføjelser:
- Ikke skattepligtige sociale sikringsydelser (linje 20a minus linje 20b i 1040)
- Skattefri rente (linje 8b på 1040)
- Ekskluder (linje 45 og 50 fra IRS-formular 2555)
Med disse tal i hånden kan du beregne din MAGI og afgøre, om den falder under FPL-tærsklen foreskrevet af et bestemt føderalt, statsligt eller privat finansieret program.
Du må blot formere din MAGI med den foreskrevne tærskel (f.eks. Mindre end 300 procent af FPL) for at se, om du kvalificerer dig.
Det føderale fattigdomsniveau (FPL) er i mellemtiden en foranstaltning udstedt af det amerikanske ministerium for sundhed og menneskelige tjenester (DHHS) for at afgøre, om en person eller familie er berettiget til føderale hjælpeprogrammer som Medicaid . I 2016 fastsatte DHHS følgende FPL retningslinjer for enkeltpersoner og familier:
- $ 11.880 for enkeltpersoner
- $ 16,020 for en familie på 2
- $ 20.160 for en familie på 3
- $ 24,300 for en familie på 4
- $ 28.440 for en familie på 5
- $ 32.580 for en familie på 6
- $ 36.730 for en familie på 7
- $ 40.890 for en familie på 8
(FPL for både Alaska og Hawaii er lidt højere.)
Ved hjælp af disse retningslinjer kan en person, hvis MAGI er mindre end 138 procent af FPL, være berettiget til Medicaid baseret på indkomst alene. Tilsvarende kan bistand være til rådighed for denne, hvis MAGI er så lav som 200 procent eller så højt som 500 procent af FPL. Det er et betydeligt omfang, der kan give fordele til endnu højere indkomstfamilier, der lever med hiv.
Hvor højt spørger du?
I hårde dollarbetingelser kunne et selvstændigt par i Massachusetts, der indgav i fællesskab med en årlig bruttoindkomst på $ 90.000 og en privat sygesikring potentielt have en MAGI på omkring $ 76.000. I Massachusetts er adgang til det statsstyrede HIV Drug Assistance Program (HDAP) åbent for par med en MAGI på mindre end 500 procent af FPL (eller $ 80,100 i 2016). Inden for disse beregninger ville dette par være støtteberettigede HDAP.
I modsætning hertil ville det samme par ikke være berettiget i Texas, for så vidt som statens støtteberettigelsestærskel er fastsat til 200 procent af FPL (eller $ 32.040 i 2016). En række privatfinansierede programmer ( se nedenfor ) kan dog være tilgængelige i højere indkomstgrupper.
2. Tag en strategisk tilgang, når du vælger en forsikringsplan
At udarbejde hvilken politik der passer bedst for dig og din familie, er ofte som at sammensætte et uhyggeligt puslespil. Hvis du er en person, der lever med hiv, vil du typisk beregne din årlige præmie plus din årlige fradragsberettigede plus dine årlige lægemiddeludgifter for at vurdere dine samlede sundhedsudgifter. En simpel nok ligning, synes det.
Eller er det?
På grund af de høje omkostninger ved hiv-narkotika er det ikke usædvanligt at finde dig selv at betale mere eller mindre de samme månedlige omkostninger, uanset om du får en høj præmie / lav fradragsberettiget / lav medbestillingspolitik eller en lav præmie / høj fradragsberettiget / høj sambetalingspolitik.
Dette skyldes, at hiv-narkotika næsten altid vil blive anbragt på et dyrt "specialtegning" -niveau, hvis du har en billig politik. Og selv om det ikke er tilfældet, vil din årlige fradragsberettigede sandsynligvis blive sat så høj, at du ender med at bruge en formue, før du endda kan få adgang til nogen fordele.
Men det er ikke altid tilfældet. Her er et par enkle tips til at vælge den rigtige forsikringspolitik, hvis du er en person, der lever med hiv:
- Undgå at undgå høje forsikringspolitikker for lægemidler. Ofte er vi så fikserede på at minimere medicinering omkostninger, at vi automatisk udelade politikker, der har lægemiddel samforsikring satser fra hvor som helst fra 20 procent til 50 procent. Og det kunne være en fejltagelse. I stedet skal du huske at altid kigge efter det maksimale beløb, der er angivet på en politik. I nogle tilfælde kan loftet indstilles så lavt (f.eks. $ 2.000 familie / $ 1.000 individuel), at du når din årlige ubegrænsede grænse inden for en måned eller to start. Efter dette tidspunkt vil 100 procent af alle sundhedsomkostninger blive dækket af dit forsikringsselskab, herunder alle stoffer, laboratorietest, lægebesøg og endda indlæggelsestjenester.
- Kontroller for at se, om der er en fradragsberettiget medicin. Mens de fleste af os forstår, hvad en fradragsberettiget er, kan nogle måske ikke være opmærksomme på, at nogle gange er fradragsberettigede i en enkelt politik: en specielt til receptpligtig medicin og en anden for alle andre medicinske udgifter. I sådanne tilfælde vil den fradragsberettigede medicin altid udgøre en brøkdel af den samlede fradragsberettigede, hvilket betyder at du kan få adgang til dine fulde narkotikafordele langt tidligere end med et enkelt fradragsberettiget produkt. Dette er især nyttigt, hvis dine hiv-medikamenter er opført på lavere prisniveauer.
- Kontroller lægemiddelformuleringen for potentielle besparelser. Lægemiddelformularer udstedes hvert år af forsikringsselskaber for at afgøre, hvilket niveau et specifikt lægemiddel falder ind under . Og det kan variere betydeligt fra forsikringsselskab til næste. I nogle tilfælde kan en kombinationspille opføres på et højere niveau, mens dets lægemidler er opført på et langt mindre kostbart niveau. Dette har råd til besparelser, hvis de to lægemidler f.eks. Koster mindre end indstillingen for enkeltpiller - især hvis kombinationslægemidlet kræver coinsurance, og enkeltpillerne kun kræver sambetaling . I næsten alle tilfælde er co-pay den billigere løsning, når det kommer til hiv-narkotikakostnader.
- Overvej privat forsikring over arbejdsgiverbaseret dækning. Fælles visdom ville diktere, at arbejdsgiverbaseret ("gruppe") sygesikring altid er det bedre valg, hvad med virksomhedsstøtte betydeligt underbud månedlige præmier. Og selvom det er rigtigt, at den gennemsnitlige medarbejderpræmie på en gruppeplan er 143 procent mindre end en individuel plan, reducerer lavere præmieomkostninger ofte til højere samlede udgifter, især for folk, der lever med hiv. Gør matematikken inden du forpligter dig til enhver politik og overveje at vælge, om en gruppeplan ikke dækker dine individuelle behov og budget.
3. Få den bedste udnyttelse af ADAP-fordele
AIDS Drug Assistance Programmet (ADAP) er længe blevet betragtet som den første linie ressource for HIV medicinering for lav-til-mellem-indkomst amerikanere. Siden starten i 1987 har programmets omfang udvidet betydeligt, hvor nogle lande nu integrerer lægehjælp, laboratorietest, forsikringshjælp og endda HIV-forebyggende behandling i deres fordelingsplan.
Som med andre føderalt finansierede programmer er berettigelsen hovedsagelig baseret på indkomst, hvis tærskelværdier kan variere betydeligt fra stat til stat. Bevis for opholdstilladelse og dokumentation af hiv-status er påkrævet.
Mens de fleste stater vil begrænse adgangen til amerikanske statsborgere og kun dokumenterede beboere, har nogle som Massachusetts og New Mexico nu også udvidet ADAP-bistand til ikke-dokumenterede indvandrere.
I mellemtiden begrænser seks amerikanske stater fordele for enkeltpersoner eller familier, hvis personlige nettoaktiver falder under en bestemt tærskel, der spænder fra mindre end 25.000 dollars i New York til mindre end 4.500 dollar i Georgien.
De nuværende ADAP-indkomstberettigelsestærskler er skitseret som følger:
- Mindre end 200% af FPL: Arkansas, Iowa, Nebraska, Oklahoma, Puerto Rico, Texas
- Mindre end 250% af FPL: Alabama
- Mindre end 300% af FPL: Georgia, Illinois, Indiana, Kansas, Louisiana, Missouri, Mississippi, North Carolina, Ohio, South Carolina, South Dakota, Wisconsin
- Mindre end 400% af FPL: Alaska, Arizona, Colorado, Connecticut, Florida, Hawaii, Minnesota, Nevada, New Hampshire, North Dakota, Rhode Island, Tennessee, Virginia, Washington, West Virginia
- Mindre end 431% af FPL: Montana
- Mindre end 435% af FPL: New York
- Mindre end 450% af FPL: Michigan
- Mindre end 500% af FPL: California, District of Columbia, Kentucky, Maine, Maryland, Massachusetts, New Jersey, Oregon, Pennsylvania, Vermont
- Baseret på årlig indkomst: Delaware (mindre end $ 50.000), Wisconsin (varierer fra amt)
ADAP betragtes typisk som en betaler for sidste udvej, hvilket betyder, at medmindre du kvalificerer dig til Medicaid eller Medicare, skal du tilmelde dig en form for privat eller arbejdsgiverbaseret forsikring. (En håndfuld stater tilbyder tilbudt dækning for dem, som de ikke kan betale og / eller ikke er støtteberettigede for Medicaid.)
Før du forpligter dig til noget forsikringsprodukt, skal du kontakte din stats ADAP-udbyder for at se, om du kvalificerer dig til hjælp. Baseret på de fordele, du kan få adgang til, kan du vælge den forsikringsdækning, der passer til dit individuelle behov.
Hvis for eksempel udgifter til medicin er din højeste udgift, og du ikke forudser andre store årlige sundhedsudgifter, kan du muligvis vælge et forsikringsprodukt med en lav månedlig præmie og en højere fradragsberettiget og out-of- lomme maksimum. På denne måde behøver du kun at betale for dine to gange årlige blodprøver og lægebesøg, intet andet.
På den anden side kan du have brug for en politik, der giver et lavere fradragsberettigede eller maksimalt ubetydeligt, hvis du har andre eksisterende tilstande eller forudser høje medicinske udgifter. I dette tilfælde kan ADAP signifikant opveje de høje omkostninger ved behandlingen og kan endog i nogle tilfælde give adgang til medicin, der anvendes til behandling af hiv-relaterede sygdomme.
Bunden er dette: Arbejde med din ADAP-repræsentant og give ham eller hende så meget detaljer om både dine politiske fordele og nuværende lægemiddelbehandling. På denne måde kan du træffe en fuldt informeret beslutning, der omhandler dit individuelle budget og personlige sundhedsbehov.
4. Tag fuld fordel af producentens narkotikahjælp
Når det kommer til at reducere udgifterne til hiv-lægemidler uden for lommen, har vi tendens til at fokusere næsten udelukkende på føderale / statslige programmer og glemmer, at bistand er let tilgængelig gennem stort set alle større hiv-stofproducenter. Disse tilbydes typisk som enten forsikringssamarbejde eller fuldt finansierede patienthjælpeprogrammer (PAP'er).
Hiv-sambetalingshjælp (co-pay) er tilgængelig for privatforsikrede individer og tilbyder besparelser på alt fra $ 200 pr. Måned til ubegrænset assistance efter den første $ 5-sambetaling (som med stofferne Edurant, Intelence og Prezista).
Ansøgningsprocessen er enkel, og der er normalt ingen begrænsninger baseret på indkomst. Dette kan være en væsentlig fordel for dem, der handler om ny forsikring, så de kan vælge lavere omkostninger, hvor enten deres lægemiddelkompensation eller coinsurance omkostninger falder under den foreskrevne årlige / månedlige ydelse.
Lad os f.eks. Sige, at du er på stoffet Triumeq, for hvilket producenten tilbyder en årlig medlønningsydelse på $ 6.000 om året. Hvis Triumeq er placeret på et lægemiddelniveau, der kræver sambetaling, er denne fordel generelt tilstrækkelig til at dække alle medregningsomkostninger.
Men på den anden side, hvad kan du gøre, hvis Triumeq falder inden for et niveau, der kræver 20 procent, 30 procent eller 50 procent samforsikring? I så fald kan du muligvis finde en politik med et lavt maksimumsbeløb. Derefter kan du udnytte co-pay-assistance til dækning af alle narkotikakostnader indtil du når dit årlige maksimum, hvorefter alle omkostninger-stoffer, røntgenstråler, lægebesøg-dækkes 100 procent af din forsikringsselskab.
En anden mulighed er hiv-patientassistanceprogrammerne (PAP'er) . PAP'er blev designet til at give gratis medicin til uforsikrede individer, der ikke er kvalificeret til Medicaid, Medicare eller ADAP. Støtteberettigelse er normalt begrænset til personer eller familier, hvis tidligere års indkomst var 500 procent under FPL (selv om undtagelser kan foretages fra sag til sag for Medicare Part D-kunder eller underforsikrede individer, hvis sundhedsudgifter er blevet uoverkommelige).
PAP'er kan ofte være livreddere for folk, der bor i stater som Texas, hvor Medicaid og ADAP er begrænset til kun de lavest indkomne beboere (dvs. 200 procent under FPL). I dag er de fleste PAP'er tilgængelige for dem, der lever 500 procent under FPL, uden nogen begrænsninger baseret på nettoværdien.
Hvis ændringer i statlig støtteberettigelse pludselig diskvalificerer dig for ADAP, kan du stadig være kvalificeret til PAP-assistance, selvom du falder uden for den fastsatte indkomstgrænse. I almindelighed er PAP'er langt lettere at håndtere, når der indgives en appel i forhold til statskontorer, og kan ofte henvise dig til andre ikke-statslige programmer, der tilbyder hiv-specifik bistand.
Og en endelig tanke
Mens overkommelighed er nøglen til behandlingssucces, må du aldrig tillade prisen alene at diktere behandlingsvalg. Selv om du muligvis kan spare nogle få dollar ved at foregribe en enkeltpiller (f.eks. Atripla) til de enkelte lægemiddelkomponenter (Sustiva + Truvada), bør en sådan ændring aldrig foretages uden direkte konsultation med din behandlende læge.
Dette er især tilfældet, hvis du beslutter dig for at skifte til et regime, for hvilket enhver lægemiddelkomponent er forskellig fra dem, du er i øjeblikket på. Umotiveret forandring af terapi kan øge risikoen for for tidlig lægemiddelresistens , hvilket resulterer i tidlig behandlingssvigt .
Den nederste linje er dette: Det er bedre at udforske alle veje til bistand, før man overvejer enhver forandring af terapi, der potentielt kan skade dit helbred. For mere information, kontakt det non-profit-partnerskab for receptpligtig assistance (PPA), som forbinder patienter gratis med hjælpeprogrammer, eller HarbourPath, en nonprofitgruppe med hjemsted i Charlotte, North Carolina, der sender gratis hiv-lægemidler til kvalificeret , uforsikrede individer.
> Kilder:
> Farnham, P .; Gopalappa, C .; Sansom, S ..; et al. "Opdateringer af levetidsomkostningerne til pleje og livskvalitetsoverslag for hiv-inficerede personer i USA: sent versus tidlig diagnostik og adgang til pleje". Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. Oktober 2003; 64: 183-189.
> Kaiser Family Foundation (KFF). "Gennemsnitlig enkeltpræmie pr. Indskrevet medarbejder til medarbejderbaseret sygesikring - 2015." Oakland, Californien; adgang til 8. december 2016.
> KFF. "Gennemsnitlige månedlige præmier pr. Person i det enkelte marked." 2013; adgang til 8. december 2016.