Atrieflimren er en af de mest almindelige hjertearytmier , der kun påvirker millioner af mennesker i USA. Det er en hurtig, uregelmæssig hjerterytme, der stammer fra hjertets atriale (øverste) kamre, hvilket ofte forårsager hjertebank og træthed. Det øger risikoen for slagtilfælde kraftigt. Desværre er behandlingen stadig et ægte problem for både læger og patienter.
Oversigt
Den Hellige Graal i søgen efter behandling af atrieflimren har været at udvikle en måde at helbrede arytmi med ablation. Ablation er en procedure, der udføres enten under en elektrofysiologisk undersøgelse eller i den kirurgiske pakke, hvor kilden til patientens hjertearytmi er kortlagt, lokaliseret og derefter ødelagt (dvs. ablateret).
Generelt opnås ablation ved at anvende radiofrekvensenergi (cauterization) eller cryoenergi (frysning) gennem et kateter for at ødelægge et lille område af hjertemuskel for at forstyrre arytmi. Mens mange former for hjertearytmi er blevet let curable under anvendelse af ablationsteknikker, har atrialfibrillation forblevet en udfordring.
Hvorfor så svært?
De fleste hjertearytmier er forårsaget af et lille lokalt område et eller andet sted i hjertet, som forårsager en elektrisk forstyrrelse af den normale hjerterytme. For de fleste arytmier kræver ablation simpelthen at lokalisere det lille unormale område og forstyrre det.
I modsætning hertil er de elektriske forstyrrelser forbundet med atrieflimren meget mere omfattende, og omfatter i det væsentlige det meste af venstre og højre atria.
Tidlige bestræbelser på at afskaffe atrieflimren var rettet mod at skabe en "labyrint" af komplekse, lineære ar i hele atrierne for at forstyrre denne omfattende unormale elektriske aktivitet.
Denne fremgangsmåde (som kaldes labyrintproceduren ) virker rimeligt godt, når den udføres af meget erfarne kirurger i operationsstuen - men det kræver større åben hjerteoperation med alle de dermed forbundne risici. Oprettelse af de lineære ar, som er nødvendige for at forstyrre atrieflimren, er meget vanskeligere ved en kateteriseringsprocedure.
Går efter udløsere
Elektrofysiologer har lært, at de ofte kan forbedre atrieflimren ved at ablate arytmiens "udløsere", nemlig PAC'er (for tidlig beats opstået i atrierne). Undersøgelser tyder på, at op til 90 procent af patienter med atrieflimren opstår de PAC'er, der udløser arytmen, fra specifikke områder inden for venstre atrium, nemlig nær åbningerne af de fire lunger. ( Lungevene er blodkarrene, der leverer iltet blod fra lungerne til hjertet.)
Hvis åbningen af venerne kan isoleres elektrisk fra resten af venstre atrium ved anvendelse af et specielt kateter designet til dette formål, kan atrieflimren ofte reduceres i frekvens eller endda elimineres.
Derudover er nye og meget avancerede (og meget dyre) tredimensionelle kortlægningssystemer udviklet til brug i ablationprocedurer i kateteriseringslaboratoriet.
Disse nye kortlægningssystemer gør det muligt for lægerne at oprette ablationscars med et niveau af præcision, der ikke er kendt for nogle få år siden. Denne nye teknologi har gjort ablationen af atrieflimren meget mere gennemførlig end den plejede at være.
Effektivitet
På trods af de seneste fremskridt er ablationen af atrieflimren stadig en lang og vanskelig procedure, og dens resultater er mindre end perfekte. Ablation fungerer bedst hos patienter, der har relativt korte episoder af atrieflimren - såkaldt "paroxysmal" atrieflimren . Ablation virker meget mindre godt hos patienter, der har kronisk eller vedvarende atrieflimren, eller som har den signifikante underliggende hjertesygdom , såsom hjertesvigt eller hjertesvigt.
Selv med patienter, der synes at være ideelle kandidater til ablation af atrieflimren, er den langsigtede (treårige) succesrate efter en enkelt ablationprocedure kun omkring 50 procent. Med gentagne ablationsprocedurer er succesfrekvensen rapporteret at være så høj som 80 procent. Hver ablation procedure udsætter imidlertid patienten igen for risikoen for komplikationer. Og succesrate er meget lavere hos patienter, der er mindre end ideelle kandidater.
Disse succesrate er stort set de samme som dem, der opnås med antiarytmiske lægemidler . Desuden er den vellykkede ablation af atrieflimren aldrig blevet vist at reducere risikoen for slagtilfælde. Så det er vigtigt at fortsætte med terapi for at forhindre slagtilfælde selv efter ablation.
Komplikationer
Risikoen for komplikationer med kateterablation for atrieflimren er højere, end den er for andre former for arytmier. Dette skyldes, at varigheden af ablationproceduren har tendens til at være væsentligt længere med atrieflimren, omfanget af det ar, der skal fremstilles, er sædvanligvis meget større, og placeringen af arene, der produceres (dvs. i venstre atrium, sædvanligvis nær lungerne) øger risikoen for komplikationer.
Procedurelateret død forekommer mellem en og fem ud af hver 1.000 patienter, der har ablation for atrieflimren. De alvorlige komplikationer, der kan føre til døden, omfatter hjerte tamponade , slagtilfælde, der producerer en fistel (forbindelse) mellem venstre atrium og spiserøret , perforering af en lungeveje og infektion.
Et slag forekommer i op til to procent. Skader på lungevene (som kan producere lungeproblemer, der fører til alvorlig åndenød, hoste og tilbagevendende lungebetændelse) opstår i op til tre procent. Skader på andre blodkar (de kar, gennem hvilke katetrene indsættes) forekommer i en eller to procent. Alle disse komplikationer synes at være mere almindelige hos patienter over 75 år og hos kvinder.
Generelt forbedrer både procedurens succes og risikoen for komplikationer, når ablationen udføres af en elektrofysiolog med stor erfaring med at ablater atrieflimren.
Et ord fra
Enhver med atrieflimren, som bliver bedt om at overveje ablationsterapi, bør holde nogle få vigtige ting i tankerne. For det første er succesraten for proceduren, mens den er rimelig god, ikke målbart bedre end den med antiarytmiske lægemidler - i det mindste ikke efter en enkelt ablation procedure.
For det andet, selv når det lykkes, er fordelene ved ablation begrænset til symptomlindring. Det forbedrer ikke overlevelsen og har ikke vist sig at reducere risikoen for slagtilfælde. For det tredje er der en ubetydelig risiko for alvorlige komplikationer.
På trods af disse begrænsninger er det helt rimeligt at overveje en ablation procedure, hvis din atrieflimren producerer symptomer, der forstyrrer dit liv, især hvis en eller to forsøg med antiarytmiske lægemidler har svigtet.
Bare vær sikker på at Hvis du overvejer en ablation procedure for atrieflimren, gør du dig opmærksom på alle dine behandlingsmuligheder for denne arytmi.
Hvis ablation stadig er en attraktiv mulighed for dig, vil du gerne sørge for at optimere dine odds for en vellykket procedure. Det betyder at kende din elektrofysiologs egen personlige erfaring med ablationsprocedurer for atrieflimren.
Afgør ikke for en recitation af statistikker fra den offentliggjorte medicinske litteratur (som generelt kun rapporteres af de allerbedste centre). Dine odds for et godt resultat forbedres, hvis din læge har stor erfaring og personligt har en god sikkerheds- og effektivitetsoptegnelse med ablationsprocedurer for atrieflimren.
Kilder:
Ganesan AN, Shipp NJ, Brooks AG, et al. Langsigtede resultater af kateterablation af atrieflimren: en systematisk gennemgang og meta-analyse. J er Heart Assoc 2013; 2: e004549.
Cosedis Nielsen J, Johannessen A, Raatikainen P et al. Radiofrekvensablation som indledende terapi ved paroxysmal atrieflimren. N Engl J Med 2012; 367: 1587.
Morillo CA, Verma A, Connolly SJ et al. Radiofrekvensablation vs antiarytmiske lægemidler som førsteliniebehandling af paroxysmal atrieflimren (RAAFT-2): En randomiseret undersøgelse. JAMA 2014; 311: 692.