Forsøg på at eliminere senstent trombose
Ny stentteknologi udvikler sig i svimlende tempo. Selv kardiologer kan have problemer med at holde det hele lige. Her er en hurtig primer på de nyere typer af stents under udvikling, og hvorfor forbedrede stents er nødvendige.
Hvad skal stents gøre?
Hele formål med stenter er at hjælpe med at forhindre restenose i en kranspulsårer (eller en hvilken som helst arterie) efter angioplastik af en atherosklerotisk plaque .
Ved angioplastik passeres et ballonkateter over det område af obstruktion i en arterie, og ballonen opblæses for at knuse pladen og lindre blokeringen. En stent er et metalstillads, der udløses på tidspunktet for balloninflation, der giver mekanisk støtte og hjælper med at holde den nybehandlede arterie åben.
Tidlig udvikling af stentteknologi
Når stenter først blev anvendt, lykkedes de til at reducere risikoen for restenose efter angioplastik med omkring halvdelen, fra omkring 20% til omkring 10% i de 12 måneder, der fulgte med proceduren. (Restenose, når det sker, sker normalt inden for et år.)
I et forsøg på at reducere resten af restenosis begyndte yderligere at udvikle stentudviklere til at belægge de blotte metalstenter med polymerer indeholdende lægemidler med det formål at inhibere vævsvækst på stentstedet. Disse stents kaldes medicin eluerende stents, eller DES. (De oprindelige, ikke-medikamentbelagte stents, derimod, blev kendt som blotte metalstenter eller BMS.) DES er blevet udviklet ved anvendelse af et antal lægemidler, hovedsageligt paclitaxel, everolimus eller zotarolimus.
DES har været ret succesfuld i at reducere restenosis til omkring 5 - 6% på et år. Men inden for et par år af DES blev "guldstandarden" for stentterapi, kom et nyt problem til efterretning - sen trombose.
Problemet med sen trombose
Stenttrombose er dannelsen af en blodprop i arterien ved stentens placering.
Trombose er forskellig fra restenose, som er genvækst af væv. Restenose er bestemt et problem, men i det mindste når det opstår, har det tendens til at forekomme gradvist, så der er normalt tid til at behandle det. Til gengæld har stenttrombose tendens til at forekomme pludselig uden nogen advarsel. Stenttrombose fører almindeligvis til den fuldstændige anledning af arterien og har derfor tendens til at frembringe et myokardieinfarkt (hjerteanfald) eller pludselig død .
Problemet med tidlig trombose (blodpropper forekomende dage til uger efter stenting) blev anerkendt i de meget tidlige dage af stenting, og blev behandlet med succes ved administration af kraftig anti-blodpladebehandling i nogle få måneder efter stenting. Ved brug af BMS synes denne tilgang at være tilstrækkelig.
Men inden for et par år med den udbredt anvendelse af DES blev problemet med sen stenttrombose opdaget - det vil sige pludselig trombose ved stedet for en stent, der opstår et år eller to efter proceduren. Late stent trombose er lige så katastrofal som tidlig stenttrombose. For at mindske risikoen foreskriver kardiologer nu antidepressivbehandling i mindst et år efter stenting, og om muligt meget længere (måske for evigt).
Fordi brugen af stærke blodplader i sig selv medfører risiko, har spørgsmålet om sen stenttrombose ført til stentudviklere med henblik på at udforme en ny type stent, der eliminerer eller i det mindste reducerer dette problem.
Nyere Stent Technologies
Den førende teori om hvorfor DES kan forårsage sen stenttrombose (hvorimod DES har tendens til ikke at forårsage dette problem) fokuserer på polymerbelægningen anvendt på disse stenter. Formålet med polymercoating er at holde lægemidlet på plads og at frigive det gradvis over en periode på uger eller måneder for at inhibere vævsvækst og restenose. Når stoffet er frigivet, tjener polymeren imidlertid ikke yderligere formål.
Forskere mener nu, at polymerbelægningerne på DES selv kan øge betændelsen og forsinke heling på stedet for stentplacering, hvilket øger risikoen for stenttrombose.
De har taget tre generelle tilgange til at løse dette problem, og flere virksomheder udvikler nu nye stenter, der anvender alle tre af disse tilgange.
1) "Bedre" holdbare polymerer. DES er nu tilgængelig ved hjælp af opdateret polymerteknologi. Disse nye polymerer ser ud til at forårsage mindre inflammation og tillader bedre vævsheling på behandlingsstedet. Det antages, at de væsentligt reducerer risikoen for sen trombose. Disse stents - som generelt betegnes som "anden generation DES" - er nu i udstrakt brug over hele verden.
2) Bioabsorberbare polymerer. DES (udviklet og fremstillet i USA) har været tilgængeligt i Europa i flere år, der anvender en polymercoating, som absorberes (forsvinder) inden for flere måneder, hvilket efterlader en blød metalstent. Med andre ord tilbyder disse stenter fordelene ved DES i de første par måneder (når restenose generelt opstår), og så bliver de BMS, med nedsat risiko for sen trombose. I oktober 2015 blev synergiestenten (Boston Scientific) den første bioabsorberbare polymerstent godkendt i USA.
Der er udført adskillige undersøgelser, der sammenligner bioabsorberbar polymer DES med første og anden generation DES. Sammenlignet med den første generation DES reduceres senstent trombose med både anden generation DES og den bioabsorberbare polymer DES. Imidlertid er der ingen indikation på dette tidspunkt, at bioabsorberbar polymer DES udfører bedre end anden generation DES.
Desuden kræver både anden generation DES og den nye polymer DES stadig langvarig behandling med anti-blodplade lægemidler.
3) Bioresorberbare stenter. Stents er under udvikling, der er fuldstændig bionedbrydelige - det vil sige hele stenten bliver reabsorberet og forsvinder til sidst helt og holdent. Det antages, at fordelene ved stenting (stilladseffekten) ikke længere er nødvendig 9-12 måneder efter proceduren - stenten tjener ikke yderligere formål. Så hvorfor ikke lade det gå væk? Flere versioner af bioresorberbare stenter er blevet udviklet og er i aktive kliniske forsøg.
Bundlinjen
Al den fantastiske teknik, som vi ser i dag i stentteknologi, er helt sikkert imponerende, og det synes sandsynligt, at der snart eller senere stenter vil være tilgængelige, der kommer tæt på at eliminere både restenose og trombose. Men vi bør holde et par ting i perspektiv.
For det første tager alle disse aktiviteter og alle disse investeringer i stentteknologi sigte på at løse to problemer (restenose og stenttrombose), der selv skyldes vores forsøg på at behandle kranspulsårens sygdom (CAD) med angioplastik og stenter. Hvis vi ikke "behøvede" at gøre denne slags procedure i første omgang, ville denne form for monumental indsats ikke være nødvendig.
Og for det andet, mens kardiologer er blevet meget hurtige til at anbefale invasiv behandling for CAD, skal vi huske på, at stenter virkelig ikke har vist sig at reducere risikoen for enten hjerteanfald eller død i de fleste patienter med stabil CAD. Før du accepterer en stent, skal du tale med din læge om, hvorvidt en stent virkelig vil være til gavn for din fremtid, eller i stedet om du blot vil tilføje et nyt kronisk ledelsesproblem på det, du allerede har.
Kilder:
Bangalore S, Toklu B, Amoroso N, et al. Bare metalstenter, holdbare polymermedikament eluerende stents og bionedbrydeligt polymerlægemiddel eluerende stents for koronararteriesygdom: blandet behandlingssammenligning meta-analyse. BMJ 2013; 347: f6625.
Navarese EP, Tandjung K, Claessen B, et al. Sikkerheds- og effektivitetsresultater af første og anden generation holdbar polymer lægemiddel eluerende stents og biologisk nedbrydelig polymer biolimus eluerende stents i klinisk praksis: omfattende netværks meta-analyse. BMJ 2013; 347: f6530.
Stefanini GG, Byrne RA, Serruys PW, et al. Bionedbrydelige polymerstoffeluerende stents reducerer risikoen for stenttrombose efter 4 år hos patienter, der gennemgår perkutan koronarintervention: en samlet analyse af individuelle patientdata fra ISAR-TEST 3, ISAR-TEST 4 og LEADERS randomiserede forsøg. Eur Heart J 2012; 33: 1214.