Din vejledning til forudgående betingelser og reglerne, der beskytter dig
Mange amerikanere har sundhedsrelaterede problemer, som forsikringsselskaber kan definere som allerede eksisterende betingelser . En eksisterende tilstand er et sundhedsproblem, der eksisterer, før du ansøger om en sygesikring eller indgår i en ny sundhedsplan.
I slutningen af dagen er private forsikringsselskaber og sundhedsplaner virksomheder, der er fokuseret på deres økonomiske bundlinje.
Det er derfor i deres bedste interesse at udelukke folk med allerede eksisterende forhold, indføre en ventetid, inden dækningen starter eller opkræve højere præmier og udgifter uden for lommen til dækning af personer med eksisterende forhold, da disse mennesker sandsynligvis vil koste forsikringsselskabet mere i erstatningskrav. Men sådanne bestemmelser er upopulære og gør det sværere for folk at opnå sundhedsdækning, hvorfor forskellige statlige og føderale bestemmelser har reguleret dette problem på de fleste forsikringsmarkeder.
En eksisterende tilstand kan være noget så almindeligt som højt blodtryk eller allergi eller lige så alvorligt som kræft, type 2 diabetes eller astma- kroniske helbredsproblemer, der påvirker en stor del af befolkningen.
Forud for 2014, i de fleste stater , kan en individuel markedsplan for sundhed (den slags du køber dig selv, i modsætning til at få fra en arbejdsgiver) nægte dækning for alt relateret til din eksisterende tilstand, opkræve højere præmier baseret på din sygehistorie , eller endda afvise din ansøgning helt.
Og hvis du deltog i en arbejdsgiverplan, blev du udsat for potentielle ventetider for allerede eksisterende dækning, hvis du ikke havde opretholdt en løbende dækning før du tilmeldte den nye plan.
The Affordable Care Act og Pre-Existing Conditions
Et af kendetegnene ved lov om patientbeskyttelse og overkommelig pleje, der blev underskrevet i loven i marts 2010, var afskaffelsen af de allerede eksisterende betingelser for sundhedsplanlægning.
Effektive fra september 2010 kunne børn under 19 år med allerede eksisterende forhold ikke nægtes adgang til deres forældres sundhedsplan, og forsikringsselskaber fik ikke længere lov til at udelukke allerede eksisterende forhold fra et barns sundhedsdækning.
Fra og med januar 2014 blev alle nye sundhedsplaner (både på og off-exchange ) påkrævet som et garanteret problem, hvilket betyder, at eksisterende betingelser ikke længere kan tages i betragtning, når en ansøger indskriver. Præmierne kan kun variere afhængigt af alder, postnummer, tobaksbrug og familie størrelse. Så en person i midten af kræftbehandling vil betale samme præmie som deres samme alder, der er helt sund, og kræftbehandlingerne vil blive dækket af den nye sundhedsplan.
Senere i denne artikel tager vi et kig på potentielle ændringer under Trump Administration. Men først, lad os tage et kig på, hvordan eksisterende betingelser blev behandlet, før ACAs reformer trådte i kraft:
Pre-ACA-eksisterende eksistensbetingelse
Pre-ACA, en eksisterende tilstand kan påvirke din sundhedsforsikringsdækning . Hvis du ansøgte om forsikring på det enkelte marked, ville nogle sygesikringsselskaber acceptere dig betinget ved at give en eksisterende eksistensperiode eller en fuldstændig udelukkelse på den eksisterende tilstand.
Selvom sundhedsplanen havde accepteret dig, og du betalte dine månedlige præmier, ville du ikke have haft dækning for enhver pleje eller service relateret til din eksisterende tilstand. Afhængig af politikken og statens forsikringsbestemmelser kan denne udelukkelsesperiode strække sig fra seks måneder til permanent udelukkelse.
Individuelle markedsplaner
For eksempel var Lori en 48-årig freelance-skribent, der opnåede sundhedsdækning på individuel præ-ACA-marked. Hun har højt blodtryk, der var godt kontrolleret på to lægemidler. Hun besluttede at købe sin egen sygesikring, der omfattede lægemiddeldækning.
Den eneste overkommelige sundhedsplan, hun kunne finde, havde en 12 måneders udelukkelsesperiode for hendes forhøjede blodtryk. I de første 12 måneder af hendes politik blev alle hendes krav (herunder lægebesøg og medicin) relateret til hendes forhøjede blodtryk nægtet. Men inden for det første år af dækning fik hun også influenza og en urinvejsinfektion, som begge blev fuldstændigt dækket, fordi de ikke var præ-eksisterende tilstande.
Selv om der anvendes midlertidige præ-eksisterende betingelses udelukkelsesperioder, var det også almindeligt at se permanente eksisterende eksistensbetingelser på det enkelte sygeforsikringsmarked. Under disse udelukkelser vil den allerede eksisterende tilstand aldrig blive omfattet af planen. En person, der brækkede en arm i en snowboardulykke i hans teenagere og endte med en titaniumstang i armen, kunne have været tilbudt en plan på det enkelte marked senere, men med en permanent udelukkelse af alt relateret til "intern fixering" (dvs. stangen og yderligere hardware) i armen.
På det tidspunkt, hvor ACA blev vedtaget, blev eksisterende eksistensforekomster mindre almindelige, og forøgelser af tegningsrenter blev mere hyppige. Så i Lori-eksemplet ovenfor kunne et sundhedsforsikringsselskab have aftalt at dække Lori fuldt ud (inklusive hendes hypertension), men med en præmie, der var 25 procent eller 50 procent højere end standardprisen for en person i sin alder.
Nu hvor ACA er blevet implementeret, er eksisterende betingelser ikke længere en faktor i prisfastsættelse eller støtteberettigelse, og forsikringsansøgninger spørger ikke længere om medicinsk historie, når folk registrerer sig.
Arbejdsgiver-sponsorerede planer
Hvis du fik forsikring på dit job , afhængigt af din arbejdsgiver og de planlagte sundhedsplaner, kan du have haft en eksisterende ekskluderingsperiode. Udelukkelsesperioden var imidlertid begrænset til 12 måneder (18 måneder, hvis du tilmeldt dig sent i sundhedsplanen) og kun blev anvendt på de sundhedsmæssige forhold, som du søgte behandling i de seks måneder, før du blev indskrevet i sundhedsplanen (disse forbedrede beskyttelser under arbejdsgiveren -sponsorerede sundhedsplaner skyldtes HIPAA, diskuteret nedenfor).
For eksempel fik 34-årige Mike et nyt job efter at være arbejdsløs og uforsikret i næsten et år. Hans nye selskab fik medarbejdere til at deltage i sin sundhedsplan ved udgangen af den første lønperiode. Mike havde mild astma og opretholdt en knæskade, der spillede basketball, da han var i 20'erne. Men i de seks måneder før det tidspunkt han indskrev sin arbejdsgivernes sundhedsplan, havde han ingen lægebesøg og tog ikke medicin. Han var derfor ikke underlagt nogen ekskluderingsperiode for hans eksisterende betingelser. Kort tid efter at han begyndte at arbejde, blev hans astma forværret, men han var fuldt dækket af al sin astma-relaterede pleje, fordi den ikke blev betragtet som en eksisterende tilstand, da han ikke havde modtaget behandling for det i seks måneder før tilmeldingen i sin arbejdsgiver plan.
Nu da ACA er blevet implementeret, er det ikke mere vigtigt, om Mike var dækning, før han tiltrådte sin nye arbejdsgivers plan, eller om han søgte behandling for eventuelle medicinske forhold i månederne før han tiltrådte planen - hans allerede eksisterende betingelser dækkes enten vej.
HIPAA og kreditabel dækning
Kongressen vedtog i 1996 sundhedsforsikringsportabilitets- og ansvarsloven (HIPAA), en lov, der giver betydelig beskyttelse for dig og dine familiemedlemmer, især når du tilmelder dig en plan, der tilbydes af en arbejdsgiver. Disse beskyttelser omfatter:
- Grænser for brugen af eksisterende eksistensbetingelser i arbejdsgiversponserede sundhedsplaner.
- Forhindrer arbejdsgivers sponsorerede sundhedsplaner at diskriminere dig ved at nægte dig dækning eller opkræve dig mere for dækning baseret på dit eller et familiemedlems sundhedsmæssige problemer.
- Normalt garanterer du, at hvis du køber sygesikring, kan du forny din dækning uanset eventuelle sundhedsforhold i din familie.
Selv om HIPAA ikke finder anvendelse i alle situationer, gjorde loven det lettere for folk at skifte fra en arbejdsgiversponseret sundhedsplan til en anden, uanset de eksisterende forhold.
Og selv om HIPAA-beskyttelser ikke udviste til privat markedsdækning, havde nogle stater vedtaget bestemmelser, der gjorde det muligt for HIPAA-berettigede personer at købe garanteret problemdækning på det enkelte marked (HIPAA-støtteberettigede betyder, at personen havde mindst 18 måneders kreditable dækning uden et hul på mere end 63 dage, og den seneste kreditværdige dækning var under en arbejdsgiverbaseret plan, en regeringsplan eller en kirkeplan, og individet skal have udtømt COBRA, hvis det var tilgængeligt, og kan ikke være berettiget for Medicare eller Medicaid).
Men i de fleste stater, før 2014, hvis HIPAA-støtteberettigede personer havde brug for at købe deres egen sygesikring og havde eksisterende betingelser, var deres eneste garantiemission valgmulighed den statslige højrisikopool .
Selvom Trumpadministrationen og Republikanerne i Kongressen forsøgte at ophæve og erstatte ACA i 2017 og måske fortsætte dette kursus, hvis de beholder republikanske majoriteter i kongressen efter 2018-valget, ville ACA-ophævelse ikke påvirke HIPAA, som foregår ACA med næsten to årtier .
Betydningsfri dækning
Et vigtigt træk ved HIPAA er kendt som kreditable dækning . Betryggende dækning er den sundhedsforsikring, du havde før du blev tilmeldt din nye sundhedsplan, så længe den ikke blev afbrudt af en periode på 63 dage eller mere. Den tid, du havde "kreditable" sygesikringsdækning, kunne bruges til at kompensere en eksisterende eksistensperiode i din nye arbejdsgiverbaserede sundhedsplan, før ACA eliminerede eksisterende eksistensperioder.
Hovedlinjen: Hvis du havde mindst 18 måneders sundhedsdækning ved dit tidligere job og du tilmeldte din nye arbejdsgiversponsorerede helbredsplan uden en pause på 63 dage eller mere, kunne din nye sundhedsplan ikke underkaste dig en præ- eksisterende betingelses udelukkelse. Denne forbrugerbeskyttelse var allerede på plads før ACA, og indsatsen for at ophæve og erstatte ACA ville ikke påvirke denne bestemmelse, da den er en del af HIPAA snarere end ACA.
For eksempel besluttede Greg at skifte job for bedre salgsmuligheder. Han arbejdede sammen med en rekrutterer og fandt et nyt job, som han startede to uger efter at have trukket sig fra sin tidligere position. Hans nye job tilbød lignende sundhedsforsikring, der var tilgængelig efter den første måned af arbejdet, og han indskrev en familieplan. Selv om Greg havde et godt helbred, havde hans kone type 2-diabetes og en af hans børn havde astma.
Greg havde arbejdet for sit tidligere firma i 2 år, i hvilken periode hans familie var omfattet af arbejdsgiverens plan. Han havde ingen dækning i de to uger, han var mellem job og i den første måned af hans nye job, men hans uforsikrede varighed var under 63 dage. Så på trods af de eksisterende sundhedsforhold i hans familie var Gregs sundhedsplan ikke i stand til at pålægge en eksisterende eksistensperiode.
Nu, da ACA er blevet implementeret, kan Gregs arbejdsgiver ikke pålægge eksisterende betingelser for ventetid på nogen nye enrollees, uanset deres sygehistorie eller sygesikringshistorie.
Eksisterende Betingelser og Trump Administration
Præsident Trump kampagne på et løfte om at ophæve og erstatte ACA. Han tiltrådte et republikansk flertal i både Parlamentet og Senatet, og republikanske lovgivere havde presset for ACA-ophævelse gennem hele Obama-forvaltningen.
Men når virkeligheden af ophævelse var inden for rækkevidde, var de republikanske ledere i kongressen ikke i stand til at opnå tilstrækkelig støtte til at passere nogen af ACA-ophævelsesregningerne, der blev betragtet i 2017. Parlamentet vedtog den amerikanske sundhedslov for at ophæve dele af ACA, men flere versioner af regningen mislykkedes at bestå i senatet, så foranstaltningen blev aldrig vedtaget.
ACA er ikke blevet ophævet
I begyndelsen af 2018 var den eneste bestemmelse i ACA, der var blevet ophævet, den individuelle mandatstraf, og ophævelsen træder først i kraft indtil 2019. Personer, der ikke er forsikret i 2018, er fortsat omfattet af en straf, men de, der er uforsikrede i 2019 og derover vil ikke blive straffet, medmindre deres stat gennemfører en (Massachusetts havde allerede et individuel mandat forud for ACA; DC er tæt på at implementere en, og flere andre stater kan følge med).
Nogle af ACA's skatter (den medicinske enhedskat, Cadillac-skatten og sundhedsforsikringsafgiften) blev forsinket i begyndelsen af 2018 under den fortsatte budgetopløsning, men er ikke blevet ophævet.
Og alle ACAs forbrugerbeskyttelse, herunder bestemmelserne vedrørende eksisterende betingelser, er intakte fra 2018. Faktisk var det rallyende råb om eksisterende eksistensproblemer, der dømte ACA-ophævelsesindsatsen i 2017, med millioner af mennesker kontakte lovgivere og udtrykke bekymringer for, at svækkelse eller ophævelse af ACA ville returnere os til de dage, hvor eksisterende eksistensbetingelser og påtrængende medicinske historie spørgsmål om sygesikring ansøgninger.
Planer, der udelukker allerede eksisterende forhold, kan blive mere udbredt i 2018 og derefter
For øjeblikket er ACA intakt, og store lovbestræbelser på at ophæve og erstatte det er i vid udstrækning sat på vent. Det vil sandsynligvis forblive tilfældet indtil efter midten af 2018, og fremtiden for en sådan lovgivning afhænger i vid udstrækning af den politiske sammensætning af kongressen efter midterms.
Men Trump Administration arbejder på at implementere nye regler, der vil gøre adgangen til ikke-ACA-kompatibel sundhed tilgængelig. Dette omfatter foreningens sundhedsplaner for små virksomheder og enmanshavere og kortfristede sundhedsplaner for enkeltpersoner.
Med udvidet adgang til associeringshelseplaner, foreslået af Trump Administration i begyndelsen af 2018 , kunne små grupper og selvstændige indhente dækning under store koncernregler, der er langt mere afslappede end små gruppe- og individuelle markedsregler med hensyn til at overholde de ACA. Med hensyn til eksisterende betingelser må store koncernplaner ikke omfatte dækning for alle ACA's væsentlige sundhedsmæssige fordele , og store koncernforsikringsselskaber kan basere præmier på gruppens sygehistorie, hvilket ikke er tilladt på de enkelte eller små koncernmarkeder .
Og hvis de foreslåede regler for kortsigtede sundhedsplaner afsluttes, kan forsikringsselskaber begynde at tilbyde "kortsigtede" planer (til salg allerede i juli 2018) med dækningsperioder på op til 364 dage. Denne definition på op til 364 dage blev allerede brugt på føderalt niveau inden 2017, men Obama-administrationen ændrede definitionen, således at kortsigtede planer ikke kunne have varigheder på mere end tre måneder (Obama-administrationens regel blev færdiggjort i 2016, men trådte ikke i kraft til 2017).
Dette er vigtigt, fordi kortsigtede planer altid er undtaget fra ACAs regler. De kan og gør base berettigelse til medicinsk historie, og de har tendens til at have tæppe eksklusioner for alt relateret til en allerede eksisterende tilstand. At give folk mulighed for at holde disse planer i næsten et helt år vil betyde, at flere mennesker vil have dækning under planer, der ikke dækker allerede eksisterende forhold. Disse planer vil naturligvis kun appellere til sunde mennesker, der forlader syge mennesker i ACA-kompatible forsikringspulje. Det vil igen føre til præmier i det ACA-kompatible marked. Men de ACA-kompatible planer vil fortsat dække allerede eksisterende forhold.
Selv før Obama-administrationen begrænsede kortsigtede planer til tre måneder, tillod nogle stater dem slet ikke, og andre stater begrænsede dem til seks måneder i varighed. Men uanset tilgængelighed anses personer, der køber kortsigtet forsikring, ikke for forsikrede i ACA's øjne. Kortsigtet sygesikring er ikke mindst afgørende dækning , så folk, der bruger kortsigtede planer, er omfattet af ACAs individuelle mandatstraf . Men straffen vil ikke længere gælde fra 2019, da den er blevet udsat for fremtiden som en del af GOP-skattelovgivningen. Så mens nogle mennesker måske har skullet væk fra kortsigtede planer før 2017, fordi de ønskede at undgå ACAs individuelle mandatstraff, vil incitamentet ikke længere gælde fra 2019.
For at være klar vil folk stadig kunne få adgang til den individuelle markedsdækning, der omfatter ACAs eksisterende eksistensbeskyttelse. Men nu, at lovgivningsmæssige forsøg på at ophæve ACA'en er blevet sat på rygbrænderen, arbejder Trump Administration for at slappe af reglerne via lovgivningsmæssige tiltag.
Kilder:
> Institut for Sundhed og Mennesker, HIPAA. og HealthCare.gov, HIPAA-Qualified Individual.
> Arbejdsministeriet. Definition af "Arbejdsgiver" i henhold til § 3, stk. 5, i ERISA-Association Health Plans . Foreslået januar 2018.
> Afdelinger for statskassen, Arbejdsområdet og Sundhed og Human Services. Korttidsbegrænset varighed forsikring . Foreslået februar 2018.
> HealthCare.gov, læs den økonomiske omsorgslov.
> Kaiser Family Foundation, Health Insurance Market Reforms: Garanteret Udstedelse . Juni 2012.
> Kaiser Family Foundation, ikke-koncerndækning for HIPAA-kvalificerede personer, juni 2012.