Grundlæggende om sygesikringsplaner

Hvilket medicinsk kontorpersonale behøver at vide

Forståelse af det grundlæggende i sygesikringsplaner sætter det medicinske kontorpersonale i stand til effektivt at kommunikere med patienterne om deres sundhedsforsikringsydelser og diskutere patientkonto detaljer med forsikringsselskabets repræsentanter.

At have en grundlæggende forståelse for hver type forsikring vil minimere komplikationer for indgivelse af fordringer og indsamling af betalinger. Der er to hovedtyper af sygesikringsplaner:

1. Skadesforsikring
2. Administrerede plejeplaner

Skadesforsikring

Skadesforsikringsplaner udbetaler til det medicinske kontor baseret på gebyr-for-service-modellen. I et gebyr for service betales det medicinske kontor et fast beløb for hver type eller tjenesteydelse, der ydes. Et kontorbesøg, laboratorietest, røntgenstråle eller anden tjeneste betales individuelt i henhold til gebyrplanen. Denne betalingsmetode giver det medicinske kontor mulighed for at modtage maksimal refusion for hver episode af pleje.

Patienter, der har en erstatningsplan, betaler for ydelser i lommen og søger refusion for overdækkede ydelser fra deres forsikringsplanleverandør. Det medicinske kontor bliver kun involveret i tjenester, der kræver forudgående tilladelse .

Hertil kommer, erstatningsplaner:

• Medlemmer tilhører ikke et netværk af læger
• Der kræves ingen henvisninger til specialbesøg
• Betalinger foretages på baggrund af den sædvanlige, sædvanlige og rimelige (UCR) afgift for overdækkede tjenester.

Administrerede plejeplaner

Administrer plejeplaner søger at administrere omkostningerne til sundhedspleje for sine medlemmer ved at koordinere og planlægge pleje med netværket af læger, specialister og hospitaler. Der er fire typer af administrerede plejeplaner:

1. Sundhedsvedligeholdelsesorganisationer (HMO'er)
2. Foretrukne udbyderorganisationer (PPO'er)
3. Eksklusive Provider Organisationer (EPO)
4. POS-planer

De vigtigste forskelle mellem disse typer forvaltede plejeplaner er anført nedenfor.

1. Sundhedsvedligeholdelsesorganisationer (HMO'er)

Det karakteristiske, der skiller sig ud mest ud med HMO- planer, er dens kapitals betalingsmetode. Per patientbetalinger eller kapitaltilførsler er faste, månedlige betalinger, der modtages af det medicinske kontor for patienten. Dette beløb forbliver det samme uanset hvor mange besøg patienten har eller omkostningerne ved afholdte udgifter og selv når de slet ikke modtager pleje. Andre egenskaber ved en HMO er:

• Begrænset til netudbydere undtagen i nødsituationer
• Henvisninger er nødvendige for at se en specialist
• Forudgående tilladelse er påkrævet for visse tjenester
• Medlemmerne har ingen fradragsberettigede og minimale kopier

2. Foretrukne udbyderorganisationer (PPO'er)

PPO'er ligner indskudsplaner på mange måder. Både PPO'er og erstatningsplaner betales af gebyr-for-service-metoden. I et gebyr for service betales det medicinske kontor et fast beløb for hver type eller tjenesteydelse, der ydes. Et kontorbesøg, laboratorietest, røntgenstråle eller anden tjeneste betales individuelt i henhold til gebyrplanen. Denne betalingsmetode giver det medicinske kontor mulighed for at modtage maksimal refusion for hver episode af pleje. Andre egenskaber ved en PPO er:

• Tilladt udbydere og udbydere af netværk tillades, betaler patienter mindre, når de anvendte netværksudbydere
• Der kræves ingen henvisninger for at se en specialist
• Forudgående tilladelse er påkrævet for visse tjenester
• Medlemmerne kan være ansvarlige for fradrag, copays og coinsurance

3. Eksklusive Provider Organisationer (EPO)

EPO'er er ens, men mere restriktive end PPO'er.

• Begrænset til netudbydere undtagen i nødsituationer
• Der kræves ingen henvisninger for at se en specialist
• Forudgående tilladelse er påkrævet for visse tjenester
• Medlemmerne kan være ansvarlige for fradrag, copays og coinsurance

4. POS-planer

POS planer er et kryds mellem PPO planer og HMO planer. POS-planer tilbyder tjenester uden for netværk, dog kan nogle af dem være begrænsede, reducerede eller utilgængelige.

• Tilladt udbydere og udbydere af netværk tillades, betaler patienter mindre, når de anvendte netværksudbydere
• Henvisninger er nødvendige for at se en specialist
• Forudgående tilladelse er påkrævet for visse tjenester
• Medlemmerne kan være ansvarlige for fradrag, copays og coinsurance