Hvorfor lægerkontoret er måske ikke det bedste sted at måle blodtrykket.
Det ser ud til, at diagnosen højt blodtryk endelig kan flyttes ud af lægens kontor og ud i hjemmet, i hvert fald hvis United States Preventive Services Task Force (USPSTF) har sin vej.
I december 2014 udstedte USPSTF nye udkast til anbefalinger om diagnosticering af hypertension , hvilket kraftigt opfordrer læger til at anvende ambulant blodtryksovervågning (ABPM), inden de begår patienter til livslang antihypertensiv behandling.
I det væsentlige offentliggør USPSTF offentligt en beskidt lille hemmelighed - nemlig at blodtryksmålingerne opnået i lægerkontoret ofte ikke er præcise nok. ABPM er en meget mere præcis metode til at bestemme, om en person virkelig har eller ikke har hypertension i stadium 1 , og dets anvendelse vil forhindre mange tilfælde af overbehandling og (mindre almindelig) underbehandling.
Det forekommer meget sandsynligt, at i det mindste nogle læger (og sandsynligvis betalere) vil modsætte sig disse nye retningslinjer, og at i det mindste noget pres vil blive bragt til at bære for at få USPSTF til at ændre de foreslåede anbefalinger, inden de er færdige. Problemet for læger er, at ABPM er forholdsvis besværlig at give, er ofte ikke tilgængelig, og kravet om at bruge det truer med at komplicere lægernes allerede komplicerede professionelle liv yderligere. Problemet for betalere er, at ABPM er dyrt, og de vil ikke lide udsigten til at skulle betale for hundredtusinder af ABPM test hvert år.
Problemet med sådanne indvendinger er, at USPSTF er grundlæggende korrekt i dette tilfælde. De blodtryksmålinger, der er opnået på lægens kontor, er virkelig ofte vildledende og kan føre til uhensigtsmæssig lægehjælp.
Hvorfor Office Blood Pressure Measurements er et problem
Når du har dit blodtryk målt på et læge kontor, bliver målingen, der registreres straks, dit "officielle" blodtryk - som om blodtrykket er en statisk værdi, som din vægt eller højde.
Men blodtrykket er ikke en statisk værdi. Det svinger ganske lidt fra minut til minut , afhængigt af de umiddelbare behov i dit kardiovaskulære system. Medmindre det udføres under omhyggeligt definerede betingelser, kan en enkelt blodtryksmåling være lidt bedre end en tilfældig prøveudtagning af disse normalt svingende værdier.
For at forsøge at omgå dette problem defineres "standard" blodtryksmåling som at finde sted under "stille hvile", og undersøgelserne, der viser fordelene ved diagnosticering og behandling af hypertension, er baseret på disse standarder.
Her er kravene til en "standard" blodtryksmåling:
- Patienten skal placeres i et behageligt, varmt og roligt miljø.
- Patienten burde ikke have haft koffein eller tobaksprodukter i mindst 30 minutter.
- Patienten skal stille stille med ryggen støttet og lige og med begge fødder støttet på gulvet.
- Patienten skal forblive i ro i dette miljø i mindst 5 minutter.
- Når disse betingelser er opfyldt, skal lægen eller sygeplejersken stille patientens blodtryk i det mindste mindst to gange, helst med et 5-minutters interval mellem aflæsninger.
- Hvis de to målinger varierer med mere end 5 mm Hg, skal der foretages flere aflæsninger med tilsvarende intervaller mellem optagelserne, indtil optagelserne er enige.
Vi ved alle, hvad der faktisk sker. Patienterne kommer til tiden for hans / hendes udnævnelse, men smutter derefter i et overfyldt og tyndt venteværelse. Endelig skylles patienten tilbage ind i et koldt undersøgelsesrum, og er beordret til at strippe ned og sætte på en tyndt undersøiske kjole med knækkede bånd. Derefter er alt andet end nøgent til elementerne, som patienten sidder som instrueret på et iset undersøgelsesbord, uden rygstøtte og med benene dinglende. En hærget læge eller sygeplejerske løber endelig ind og slår på en blodtryksmanchet, og samtidig tager blodtrykket ind i patienten i en Q & A, eller begynder at lave to eller tre andre ting, der er på deres "pay for performance" checkliste .
Og der er næsten ingen chance for at få en anden blodtrykslæsning 5 minutter senere.
Så i mange tilfælde (hvis ikke de fleste) er det, du får på en lægekontor, næsten en tilfældig prøveudtagning af et svingende blodtryk under forhold, der er langt anderledes end "stille hvile." Ved definition bør en sådan måling ikke anvendes at diagnosticere stadium 1 hypertension.
På trods af disse mangler, hvis det målte blodtryk ligger godt inden for det normale område (mindre end 120 mm Hg systolisk og mindre end 80 mm Hg diastolisk), er der ingen skade. Og hvis blodtrykket er tilstrækkeligt højt (160 mm Hg systolisk), kan det sikkert antages, at hypertensionen er reel, og behandling kan indledes. Problemet opstår, når blodtrykket på kontoret ligger i mildere stadium 1-hypertension. Er dette virkelig hypertension? Eller er det kun en artefakt af en suboptimal prøveudtagningsmetode?
Læger har selvfølgelig ikke skyld i sig selv. Patienter, hvor blodtrykket er hævet på lægehuset og normalt hjemme, siges at have " hvid frakkehypertension ". Og selv om det sandsynligvis forekommer, at hvide frakkehypotension faktisk forekommer, forekommer det kun en smule presumptuøs af læger at opfinde en ny sygdom og overdrage den til deres patienter, når de i mange tilfælde simpelthen ikke måler blodtrykket, som det skal måles.
Fordelen ved ABPM (Og HBPM)
Fordelen med ABPM er, at den ikke stole på en eller to blodtryksaflæsninger under formodentlig kontrollerede forhold. I stedet prøver ABPM blodtryk med hyppige intervaller over en 24-timers periode - under alle de svingninger, der normalt opstår i en dag. Tilstedeværelsen eller fraværet af hypertension bestemmes af det gennemsnitlige blodtryk i løbet af hele dagen. Diagnosen af hypertension med ABPM har været velvalideret og er signifikant mere præcis end diagnosen hypertension i stadium 1 lavet på lægehuset.
Et alternativ til ABPM er hjemme blodtryk overvågning (HBPM). Der er flere fordele ved HBPM, der gør det mere attraktivt end ABPM til diagnosticering og styring af hypertension, og de fleste læger mener, at det er et rimeligt alternativ. USPSTF udkast dokument tydeligt angiver en præference for HBPM over lægen kontor for at diagnosticere hypertension.
Hvad alt dette betyder for dig
Det er sandsynligt, at der vil være et langvarigt kamp, før læger og betalere er enige med USPSTF, at stadium 1-hypertension bør diagnosticeres først, efter at ABPM (eller HBPM) bekræfter diagnosen. Hvad du bør vide, hvis du har fået at vide, at du har stadium 1-hypertension (eller præhypertension ), og din læge anbefaler livslang behandling, er disse bekræftende tests tilgængelige i dag, og det er fornuftigt at bede om dem. Lær om ABPM og HBPM, og spørg din læge, om det ville være rimeligt at bruge sådan test for at bekræfte, at du faktisk har hypertension, inden du begynder medicinsk behandling.
Kilder:
Udkast til henstilling: Højt blodtryk hos voksne: Screening. "Task Force for forebyggende tjenester i USA. December 2014. http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/RecommendationStatementDraft/hypertension-in-adults-screening-and-home- overvågning (adgang til januar 2015).
Pickering TG, Miller NH, Ogedegbe G et al. Opkald til handling om brug og refusion af blodtryksovervågning i hjemmet: Sammendrag: En fælles videnskabelig erklæring fra American Heart Association, American Society of Hypertension og Forebyggende Kardiovaskulær sygeplejerskeforening. Hypertension 2008; 52: 1.