Når en person er fundet at have haft en akut lungeembolus, afhænger den relevante behandling af, om deres kardiovaskulære status er stabil eller ustabil.
For forholdsvis stabile mennesker
De fleste mennesker diagnosticeret med en lungeembolus er rimeligt stabile ud fra et kardiovaskulært synspunkt. Det vil sige, de er bevidste og opmærksomme, og deres blodtryk er ikke farligt lavt.
For disse mennesker er behandling med antikoagulerende lægemidler (blodfortyndere) normalt begyndt med det samme. Tidlig behandling reducerer i høj grad deres risiko for at dø af en tilbagevendende pulmonal embolus.
Første 10 dage
I de første 10 dage efter, at lungeembolus er forekommet, består behandlingen af et af følgende antikoagulerende lægemidler:
- LMW-heparin, såsom Lovenox eller Fragmin. Disse er oprensede derivater af heparin, der kan gives ved hudinjektion i stedet for intravenøst.
- Fondaparinux, et andet subkutant administreret heparinlignende lægemiddel.
- Unfractioneret heparin, "gammeldags" heparin, der gives intravenøst.
- Rivaroxiban (Xarelto) eller apixaban (Eliquis), to af de "nye orale antikoagulerende lægemidler" ( NOAC ), der er en oral erstatning for Coumadin . Disse to NOAC-stoffer er de eneste, der for øjeblikket er godkendt til akut behandling af en lungeembolus.
Alle disse stoffer virker ved at hæmme de koagulationsfaktorer , proteiner i blodet, der fremmer trombose.
I dag vil de fleste læger enten bruge rivaroxiban eller apixaban i løbet af de første 10 dage af behandlingen hos mennesker, der er i stand til at tage oral medicin. Ellers anvendes LMW-heparin mest.
10 dage til 3 måneder
Efter de første 10 dage af behandlingen vælges behandling til længerevarende terapi. I de fleste tilfælde fortsætter denne langsigtede terapi i mindst tre måneder og i nogle tilfælde i op til et år.
Denne langsigtede behandling består næsten altid af en af NOAC-stofferne. For denne behandlingsfase (dvs. efter de første 10 dage) er NOAC-lægemidlerne dabigatran (Pradaxa) og edoxaban (Savaysa) også godkendt til brug, ud over rivaroxiban og apixaban. Derudover forbliver Coumadin en mulighed for denne langsigtede behandling.
Ubestemt behandling
I nogle mennesker bør langvarig antikoagulationsbehandling anvendes uendeligt efter en lungeembolus, muligvis resten af deres liv. Generelt er disse mennesker falder ind i en af to kategorier:
- Personer, der har haft lungeembolus eller en alvorlig dyb venetrombose uden nogen identificerbar provokerende årsag.
- Mennesker, i hvilke den provokerende årsag sandsynligvis vil være kronisk, såsom aktiv kræft eller en genetisk prædisponering for unormal blodkoagulation.
Hvis antikoagulerende stoffer ikke kan anvendes
I nogle mennesker er antikoagulerende lægemidler ikke en mulighed. Dette kan skyldes, at risikoen for overskydende blødning er for høj, eller de kan have haft tilbagevendende pulmonal embolus på trods af tilstrækkelig antikoagulationsbehandling.
I disse mennesker bør et vena cava filter anvendes. Et vena cava filter er en enhed, der er placeret i den inferiora vena cava (den store venen, der samler blod fra underekstremiteterne og leverer det til hjertet) ved en kateteriseringsprocedure.
Disse filtrerer "fælde" blodpropper, der har brudt løs og forhindrer dem i at nå lungecirkulationen.
Vena cava filtre kan være ret effektive, men de er ikke foretrukne for antikoagulerende lægemidler på grund af de risici, der er forbundet med deres anvendelse. Disse omfatter trombose på filterets sted (som kan føre til tilbagevendende lungeemboli), blødning, migrering af filteret til hjertet og erosion af filteret.
Mange moderne vena cava filtre kan hentes fra kroppen ved en anden kateteriseringsprocedure, hvis de ikke længere er nødvendige.
For ustabile mennesker
For nogle mennesker er en lungeembolus en kardiovaskulær katastrofe.
I disse mennesker er embolus stor nok til at forårsage en stor hindring af blodstrømmen til lungerne, hvilket fører til kardiovaskulær sammenbrud. Disse mennesker viser normalt ekstrem takykardi (hurtig hjertefrekvens) og lavt blodtryk, lys svedig hud og ændret bevidsthed.
I disse tilfælde er simpel antikoagulationsbehandling - som primært virker ved at stabilisere blodpropper og forhindre yderligere koagulering - ikke nok. I stedet skal der gøres noget for at bryde den embolus, der allerede er sket, og genoprette lungecirkulationen.
Trombolytisk terapi ("Clot Busters")
Ved trombolytisk behandling indgives intravenøse lægemidler, som "lyse" (break up) clots, der allerede har dannet. Ved at bryde op en stor blodpropp (eller blodpropper) i lungearterien, kan de genoprette en persons cirkulation.
Disse lægemidler (også kendt som fibrinolytiske stoffer fordi de virker ved at forstyrre fibrin i blodpropper) bærer en betydelig risiko for blødningskomplikationer, så de kun bruges, når en lungeembolus straks er livstruende. De trombolytiske midler, som oftest anvendes til svær lungeemboli, er alteplase, streptokinase og urokinase.
embolektomi
Hvis trombolytisk terapi ikke kan anvendes, fordi risikoen for overdreven blødning anses for at være for høj, kan der gøres forsøg på embolektomi. En embolectomy procedure forsøger at mekanisk opbryde en stor blodprop i lungearterien, enten ved kirurgi eller ved kateterprocedure.
Valget mellem kateterbaseret eller kirurgisk embolektomi afhænger normalt af tilgængeligheden af læger, der har erfaring med en af disse procedurer, men generelt er kateterbaseret embolektomi foretrukket, fordi det normalt kan gøres hurtigere.
Imidlertid bærer en embolectomy procedure af en hvilken som helst type altid store risici - herunder ruptur af lungearterien, med hjerte tamponade og livstruende hæmoptyse (blødning i luftvejene). Så er embolektomi normalt kun udført hos mennesker, der vurderes at være ekstremt ustabile, og som har en meget høj risiko for død uden øjeblikkelig effektiv behandling.
> Kilder:
> Aymard T, Kadner A, Widmer A, et al. Massiv lungeemboli: Kirurgisk embolektomi mod trombolytisk terapi - Skal kirurgiske indikationer revideres? Eur J Cardiothorac Surg 2013; 43:90. DOI: 10.1093 / ejcts / ezs123
> Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al. Antitrombotisk behandling for VTE sygdom: Antitrombotisk terapi og forebyggelse af trombose, 9. udgave: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Bryst 2012; 141: e419S. DOI: 10.1378 / chest.11-2301
> Kuo WT, van den Bosch MAAJ, Hofmann LV, et al. Kateter-rettet embolectomi, fragmentering og trombolyse til behandling af massiv lungeemboli efter manglende systemisk trombolyse. Brystet 2008; 134: 250. DOI: 10.1378 / chest.07-2846
> Tapson VF. Akut lungeemboli. N Engl J Med 2008; 358: 1037. DOI: 10,1056 / NEJMra072753