En beslutning, der skal vejes forsigtigt
Hvis du har alvorlig leversygdom, som enten alkoholisk leversygdom eller hepatitis B eller C og har brug for kirurgi, der ikke er relateret til leveren, kan tingene blive komplicerede. Beslutningen om at fortsætte med operationen i dette scenario tages ikke let. Deres læger skal overveje flere faktorer, når de bestemmer din operative risiko, og om du vil opleve alvorlige komplikationer eller død på grund af operation.
Mere specifikt kan patienter, hvis leverfunktion allerede er kompromitteret ved enten akut eller kronisk sygdom, tippe skalaerne til fordel for leverafvigelse eller forværring af leversygdom, leversvigt og dødsfald. Derfor skal operationen overvejes omhyggeligt, hvis du har leversygdom.
Faktorer, der vurderes i potentielle kirurgiske kandidater med leversygdom, omfatter følgende:
- skarphed, årsag og sværhedsgrad i leversygdommen
- type operation
- haster med kirurgi
- type anæstesi
- intraoperative dråber i blodtryk
Lad os tage et kig på de forskellige faktorer, som hospitalister, kirurger, hepatologer (leverspecialister) og forskellige andre medlemmer af sundhedsholdet overvejer, før de vurderer, om en person med leversygdom er en kandidat til operation.
Fysisk undersøgelse
Hvordan en kirurgisk kandidat ser ud, eller dennes kliniske præsentation før operationen er en vigtig del af vurderingen af kirurgisk risiko hos dem med leversygdom.
Typisk vil en læge søge efter følgende tegn og symptomer, der er indicative for akut hepatitis:
- kvalme
- gulsot
- opkastning
- nat sved
- pruritis (kløe)
- vægttab
Hos mennesker med cirrhose forekommer mange af følgende tegn sekundært for portalhypertension og indikerer en dårligere prognose og foreslår dekompenseret cirrose.
- stigning i mavegrænsen (indikativ for ascites )
- vægtforøgelse (indikativ for ascites)
- hukommelsesændringer (indicative for hepatisk encefalopati )
- Nylige gastrointestinale blødninger (indikativ for blødning af blødninger)
- ændringer i sleep-wake cyklus
- gulsot (gulning af øjne, hud og andre slimhinder)
Mange mennesker med cirrose oplever ændringer i søvnmønstre. Disse ændringer er klassisk blevet tilskrevet hepatisk encefalopati og nedsat hepatisk melatoninmetabolisme ; Men vi har endnu ikke til at belyse den nøjagtige patofysiologi af disse søvnforstyrrelser.
Alvorlighed af leversygdom
Mennesker med akut hepatitis eller dekompenseret cirrose, såvel som akut leversvigt, bør ikke undergå kirurgi. Dette giver mening, fordi du ikke ønsker, at patienten har alvorlig nedsat leverfunktion på operationstidspunktet. I almindelighed påvirker tilstedeværelsen af cirrose negativt kirurgiske resultater. Bedre kandidater til kirurgi omfatter mennesker med kronisk hepatitis og uden dekompenseret leverfunktion.
Med hensyn til elektiv kirurgi er cirrose og akut hepatitis afgørende grunde til at undgå kirurgi. Hvis du har alvorlig leversygdom, bør du undgå kirurgi, når det er muligt.
Tre forskellige evidensbaserede scoringmetoder bruges til at bestemme, hvorvidt en person med leversygdom er en god kandidat til operation: Child-Pugh-scoren, model for End-Stage Liver Disease (MELD) score og måling af hepatisk venøs trykgradient (HVPG).
Bemærk, at HVPG kun anvendes på store akademiske lægecentre og er ikke tilgængelig overalt. Ikke desto mindre er det bemærkelsesværdigt godt at forudsige prognose eller kliniske resultater.
Hepatisk blodstrøm
Sandsynligvis den mest alvorlige ting, der kan ske under operationen hos dem med leversygdom, er nedsat strøm af oxygeneret blod til leveren. Denne nedsatte blodgennemstrømning fører til hepatisk iskæmi og nekrose (død af leverceller), hvilket kan føre til nedbrydning af leveren eller svigt samt frigivelse af inflammatoriske mediatorer, der kan udløse manglende multipel organer.
Typisk giver arterier oxygeneret blod til organer.
Men i leveren kommer tilførsel af oxygeneret blod fra både leverarterien og portalvenen. Faktisk leverer portalvenen det meste af det iltede blod i de fleste mennesker.
Under operationen falder blodtryk og hjerteudtag. Disse dråber reducerer strømmen af oxygeneret blod til leveren. Typisk dilateres eller udvides den hepatiske arterie for at afhente slakken og kompensere for nedsat strøm af iltet blod til leveren gennem portalvenen. Men hos mennesker med cirrose kan kroniske ændringer i leverarkitekturen, såsom fibrose og nodularitet, ødelægge hepatarkarternes evne til at dilatere og øge strømmen af oxygeneret blod til leveren. Desuden forstyrrer anæstetika også den kompenserende dilatation af den hepatiske arterie, der således komplementerer problemet.
Med andre ord har mennesker med cirrhose problemer med at kompensere for dråber i blodgennemstrømning til leveren, hvilket skyldes kirurgi og anæstesi samt ændret leverarkitektur. Uden tilstrækkelig strøm af oxygeneret blod til leveren under operationen kan en person opleve alvorlig leverskade og svigt.
Type kirurgi
Før en person med leversygdom kører på, er det vigtigt at overveje, om den specifikke type operation, der udføres, vil placere personen til og med en større risiko for komplikationer.
Under abdominal kirurgi (tænk laparotomi) kan enhver direkte kontakt med leveren blodkar forårsage yderligere traumer og leverskade. Desuden kan poking omkring disse blodkar yderligere reducere blodgennemstrømningen til leveren under operationen.
Personer med alvorlig leversygdom, som cirrose, der har brug for akut operation på grund af en kredsløbsforstyrrelse, som sepsis eller traumer, har stor risiko for at dø efter proceduren.
Kardiovaskulær kirurgi interfererer yderligere med blodgennemstrømningen til leveren og forværrer problemet. Desuden kan pressorer (medicin til blodforøgelse i perioperativperioden) og kardiopulmonal bypass forværre leverskade.
Som tidligere nævnt kan anæstetika også reducere blodtrykket og blodgennemstrømningen til leveren og yderligere bidrage til leverskade. Desuden kan anæstetika hos mennesker med leversygdom holde sig længere og ikke metaboliseres så let, hvilket resulterer i længere varighed af virkningen.
Konklusion
For det første, hvis dine leverenzymer kun er forhøjet, men din leversygdom er ellers kontrolleret, kan du være en god kandidat til operation. For det andet, hvis du har kronisk hepatitis med relativt god leverfunktion, kan du stadig være en god kandidat til operation. For det tredje, hvis du har alkoholisk hepatitis og har holdt op med at drikke i et stykke tid og ikke har nogen opblussen i sygdommen, kan du være en god kirurgisk kandidat.
Husk på, at bare fordi du har cirrose, betyder det ikke, at du ikke har kirurgi. Tilstedeværelsen af cirrhosis påvirker imidlertid definitivt resultaterne og bør derfor ikke dekompenseres på operationstidspunktet (tænk gulsot, ascites, gastrointestinal eller variceal, blødning osv.).
Hvis du har akut hepatitis eller dekompenseret cirrose, er kirurgi sandsynligvis en dårlig ide. Det er bedst at tænke på leveren hos mennesker med alvorlig leversygdom som hepatitis eller cirrose som sovende kæmpe. I det væsentlige opererer kirurger omkring en sovende kæmpe, og blænding eller hæmmet leverfunktion, der er sekundær for dekompenseret cirrhose, gør denne sovende kæmpe meget rastløs.
Konsekvenserne af kirurgi hos dem med leversygdom kan blive ret alvorlige. Nogle mennesker oplever leversvigt og dør efter en sådan operation. Derfor anbefales henstillingen til at udføre operation hos personer med leversygdom omhyggeligt af dit sundhedshold. Desuden skal du som patient også give informeret samtykke eller acceptere proceduren.
Du bør kun blive bedt om at give informeret samtykke, først efter at din læge og sundhedspersonale har beskrevet de risici, fordele og konsekvenser af proceduren. Husk at have kirurgi er også en beslutning, du laver.
Kilder
Bacon BR. Cirrose og dets komplikationer. I: Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. eds. Harrisons principper for intern medicin, 19e . New York, NY: McGraw-Hill; 2015.
Redaktørerne. Medicinsk praksis. I: Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. eds. Harrisons principper for intern medicin, 19e . New York, NY: McGraw-Hill; 2015.
Montagnese S, De Pitta C, De Rui M, et al. Sleep-Wake abnormaliteter hos patienter med cirrose. Hepatologi . 2014, 59 (2): 705-712.
Qamar AA, Grace ND. Kapitel 53. Preoperativ evaluering af leversygdom. I: McKean SC, Ross JJ, Dressler DD, Brotman DJ, Ginsberg JS. red. Principper og praksis for hospitalsmedicin . New York, NY: McGraw-Hill; 2012.