Overraskende ting, der ikke dækkes af sygesikring

Hvad der ikke er dækket af sygesikring er lige så vigtigt som det, der er dækket.

Du kan måske ikke indse, at disse almindelige ting ikke er dækket af sygesikring. At finde ud af, at du skal betale en stor medicinsk regning, du troede, at din sygesikring skulle betale, kan være en ubehagelig overraskelse. Her er hvad du skal passe på.

1 -

Bryde loven

Din sundhedsforsikring kan ikke betale for sundhedsomkostninger, du racked up gør noget ulovligt. Kendt som en ulovlig handling udelukkelse, hvis din sygesikring har en, betyder det, at du ikke vil blive dækket af sundhedsomkostninger som følge af din deltagelse i en ulovlig handling.

Rack up en nødsituation rumregning for $ 2000, når du brændte dig selv belysning grillen ved familien picnic? Det er nok dækket.

Rack up en $ 200.000 opladning fra den kritiske plejebrændeenhed, efter at du har taget dit hår i brand, freebasing kokain? Hvis din sygesikringspolitik har en ulovlig handling udelukkelse, vil regningen komme til dig.

Nogle stater begrænser ulovlig handling ekskluderinger, og mange stater forbyder forsikringsselskaber fra at gennemføre dækning eksklusioner baseret på den forsikrede er under påvirkning af stoffer og / eller alkohol. Du kan tjekke hos forsikringsafdelingen i din stat for at finde ud af om forsikringsselskaber må nægte dækning i situationer, der involverer ulovlige handlinger.

> Kilder:

> Reger, Alex. Connecticut Office of Lovgivende Forskning. Ulovlig lov og udelukkelse af stoffer og alkohol i sundhedsforsikringspolitikker . 1. august 2016.

2 -

Rejse Vaccinationer

Skaffer du skud før din eksotiske udenlandsk ferie? Din sygesikring kan ikke betale for dine rejsevaccinationer. Mens alle ikke-grandfathered sygeforsikringsplaner dækker vacciner rutinemæssigt anbefalet til forebyggende pleje i USA, er vacciner for tropiske sygdomme, der ikke er et problem, hvor du bor, sandsynligvis ikke omfattet af din sygesikringsplan.

Har du brug for en stivkrampe skud, fordi du skærer din hånd havearbejde i din baghave? Regningen dækkes sandsynligvis af din sygesikring.

Har du brug for en gul febervaccine, så du kan gå rafting ned ad Amazonasfloden? Vær forberedt på at betale for det selv.

Sådan får du lavpris vacciner til voksne

> Kilder:

> Centre for sygdomsbekæmpelse og forebyggelse. Anbefalede vacciner efter alder.

> HealthCare.gov. Sundhedsmæssige fordele og dækning. Forebyggende sundhedsydelser.

3 -

Tidligere godkendelser garanterer ikke betaling af sygesikring

Tror du at få forudgående godkendelse fra dit sygesikringsselskab for en dyr MR, CT scan eller procedure, betyder forsikringsselskabet at have accepteret at fodre regningen? Tænk igen.

Mange sundhedsforsikringsselskaber kræver forudgående tilladelse, før en dyr test eller procedure er færdig. Men bare fordi dit forsikringsselskab forud godkendte en test betyder ikke, at dit forsikringsselskab rent faktisk vil betale for det.

Forhåndsgodkendelser indeholder generelt en klausul, der svarer til følgende: "Denne tilladelse er ikke en garanti for betaling. Benefit dækning er genstand for medicinsk nødvendighed og medlemskompetence. "Dette betyder, at hvis forsikringsselskabet beslutter efter det faktum, at den dyre test eller procedure ikke var nødvendig, kan den nægte at betale regningen, selvom den forud godkendte testen eller procedure.

Sådan får du en forudgående godkendelsesanmodning godkendt

4 -

Forkert Hospital Adgangsstatus: Observationsstatus vs Inpatientstatus

Din sygesikring kan ikke betale for dit hospitalsophold, hvis du blev optaget som ambulant, men dit forsikringsselskab mener, at du burde have været i observationsstatus .

Når du bliver sat på hospitalet, får du en status. De to mest almindelige er indlæggelsesstatus og observationsstatus.

Observationspatienter er teknisk polikliniske, selv om de overnatter eller endda længere på et hospitalrum ligesom indlæggere. Generelt, hvis din læge forventer at du er på sygehuset på tværs af mindst to midnat, vil dit ophold blive betragtet som ambulant. Men du ved ikke, hvilken status du har fået tildelt, medmindre du spørger.

Din optagelsesstatus er meget vigtig for din tegnebog . Hvis dit forsikringsselskab eller Medicare bestemmer, at du skulle have været i observationsstatus, da du faktisk blev optaget til indlæggelsesstatus, kan forsikringsselskabet nægte at betale hospitalregningen.

Sort af en teknisk fejl, observation mod inpatientfejl tillader sygesikringsselskaber og Medicare at nægte at betale regningen. De hævder at hospitalsopholdet ikke er dækket af en sundhedsforsikring, da hospitalet brød reglerne ved at indrømme dig til den forkerte status.

På bagsiden er du måske ansvarlig for en større del af regningen, end du ville have været som ambulant, hvis du er i observationsstatus, da du er teknisk ambulant. Ambulante ydelser involverer normalt samforsikring og kan ikke sammenlægge tjenester sammen. Så du kan finde dig selv at betale 20% coinsurance på hver eneste blodprøve, røntgenstråle, injektion, Band-Aid og behandling, du modtog, mens du var på hospitalet som observatør.

Mens regningen for din andel af udgifterne til ambulant tjenester kan virke uhyrligt stor, tænk to gange, før du argumenterer for indlæggelsesstatus. Et sundhedsforsikringsselskab kan benægte hele hospitalsregningen for indlæggelsestidspunktet, hvis det bestemmer, at plejen skal have været tilvejebragt i ambulant observationsstatus i stedet for som ambulant.

På den anden side, hvis du bliver nødt til at blive i en dygtig sygeplejefacilitet efter at have forladt hospitalet, vil Medicare kun dække det, hvis du tilbragte mindst tre dage på hospitalet som ambulant før overførsel til faglært sygeplejefacilitet . Tid brugt på hospitalet som under observation tæller ikke i forhold til de sygehusdage, der kræves for at aktivere Medicare dækning for en dygtig sygepleje facilitet.

Få mere at vide om observationsstatus, hvordan observationsretningslinjer fungerer, og hvorfor det koster mere.

> Kilder:

> Centre for Medicare og Medicaid Services. Fact Sheet: Two-Midnight Rule. Juli 2015.

> Medicare.gov. Kompetente plejefaciliteter.

5 -

Plejehjempleje

Tænk din sygesikring eller Medicare betaler for plejehjem, når du ikke kan pleje dig selv? Tænk igen.

Hverken Medicare eller private sygesikringsselskaber betaler for langvarig pleje. Du skal selv betale for dit plejehjem, hjemmebistand eller hjemmepleje, hvis du ikke har langtidsplejeforsikring .

Det betyder ikke, at Medicare og sygesikringsselskaber aldrig vil betale for plejehjem. Faktisk kan Medicare betale for kortsigtede, dygtige rehabiliterende ydelser i et plejehjem (forudsat at du har tilbragt mindst tre dage på hospitalet som ambulant, før du overføres til den dygtige sygeplejefacilitet). Men det vil ikke betale for langsigtede frihedsydelser .

Nøglen her er hvorfor du har brug for plejehjemmet. Hvis formålet med plejehjemmet er rehabilitering, med andre ord, hvis du forsøger at genvinde færdigheder, har du en rimelig chance for at genvinde, så kan dit sygesikringsselskab betale for et plejehjem i en kort periode. For eksempel kan du få lov til at holde et plejehjem efter et svækkende slagtilfælde, samtidig med at du får intensiv fysisk, erhvervsmæssig og talebehandling for at hjælpe dig med at lære dig at rejse sig fra en siddende stilling, foder dig selv og børste tænderne.

Hvis opholdsstedets mål er rent plejehjælp (dvs. hjælp til dagliglivets aktiviteter i stedet for et forsøg på at genvinde tabte evner og vende tilbage til dit eget hjem), bliver dit plejehjem ikke dækket af sygesikring.

Der er to bemærkelsesværdige undtagelser. Medicaid, det statsbaserede statsforsikringsprogram for lavindkomstfolk, dækker langtidssygeplejeomsorg for lavindkomstfolk uden aktiverne til at betale for egen pleje. Desuden giver mange hospice-programmer en mulighed for plejehjem eller ambulant hospice center pleje. Men da hospice-tjenester er til terminalt syge mennesker med en forventet levetid på mindre end seks måneder, har du ikke sandsynligvis brug for denne fordel meget længe, ​​hvis du kvalificerer dig til det.

Lov om billig pleje omfattede en bestemmelse kaldet CLASS Act (Fællesskabshjælpstjeneste og støtteprogram), som ville have tilladt folk at tilmelde sig et offentligt program, der ville have givet fordele for at dække nogle af omkostningerne ved langvarig pleje. Men i efteråret 2011, et halvanden år efter, at ACA var blevet vedtaget, havde forbundsregeringen elimineret CLASS Act i anledning af bekymringer, at det ikke ville have langsigtet økonomisk levedygtighed.

For øjeblikket har folk i det væsentlige tre muligheder for langtidspleje dækning: De kan bruge op på alle deres aktiver, hvorefter de sandsynligvis vil kvalificere sig til Medicaid-dækning, eller de kan købe en privat langtidsplejepolitik eller de kan stole på personlige midler til dækning af potentielle langsigtede pleje regninger. At regne med sygesikring (undtagen Medicaid) vil dog ikke fungere.

> Kilder:

> Kaiser Family Foundation. Health Care Reform og CLASS Act . April 2010.

> Medicare.gov. Din Medicare Dækning-Langtidspleje.

> Medicare.gov. Din Medicare Dækningskompetente Nursing Facility.