Enhver, der har koronararteriesygdom (CAD), skal have aggressiv medicinsk behandling og risikofaktorændring, både for at reducere risikoen for hjerteanfald og for at kontrollere symptomer på angina (hvis der foreligger).
Nogle gange er medicinsk terapi alene utilstrækkelig, og revaskulariseringsterapi er nødvendig. Revaskularisering betyder, at områder med signifikant obstruktion i koronararterierne lindres med enten angioplastik og stent eller med bypass-kirurgi (også kaldet coronary artery bypass grafting eller CABG).
Så i en person diagnosticeret med CAD, bør lægen og patienten overveje to spørgsmål. For det første er medicinsk terapi alene tilstrækkelig, eller skal revaskularisering også ske? For det andet, hvis revaskularisering anbefales, bør det være med stenting eller med CABG?
Hvornår anbefales revaskularisering?
I de fleste mennesker, der har CAD, medicinsk terapi , sammen med passende livsstilsændringer for at forbedre hjerterisikoen , bør den valgte fremgangsmåde. Specielt hos patienter, der har stabil angina (angina, der er forudsigelig i starten, og det forekommer kun under særlige omstændigheder som motion), er medicinsk terapi lige så effektiv som revaskularisering for at forebygge hjerteanfald og reducere risikoen for kardiovaskulær død. Så medicinsk terapi i sådanne tilfælde er næsten altid behandling af valg.
Imidlertid er revaskulariseringsterapi normalt det bedre valg under visse omstændigheder. Disse omfatter:
- Personer, der har den type hjerteanfald kendt som akut ST-Segment elevation myokardieinfarkt (STEMI) .
- Mennesker med enten ustabilt angina eller ikke-ST-segmentet myokardieinfarkt (NSTEMI) , som ikke bliver stabile hurtigt med aggressiv medicinsk terapi.
- Personer, der har stabil angina, der ikke kontrolleres utilstrækkeligt på trods af maksimal medicinsk behandling, eller som ikke kan tolerere den medicinske behandling, der er nødvendig for at kontrollere det.
- Mennesker, hvis CAD-anatomi sætter dem i en kategori, hvor revaskularisering er mere sandsynligt end medicinsk terapi for at forbedre overlevelsen. Disse omfatter mennesker, der har signifikant blokering i deres venstre hovedkoronararterie, og dem, der har signifikante blokeringer i alle tre større koronararterier - højre, venstre anterior nedadgående og venstre omkredsarterier. Læs mere om koronararterieanatomi .
Hvornår er stents foretrukne over CABG?
Når det er besluttet, at revaskularisering er påkrævet, er den næste beslutning om at bruge angioplastik og stenting eller CABG.
Stenting er generelt foretrukket over CABG hos patienter med STEMI, da det er hurtigere at åbne den blokerede koronararterie. Stenting er også sædvanligvis foretrukket hos mennesker med de andre former for akutte koronar syndromer (ACS, såsom NSTEMI eller ustabil angina), når hurtig åbning af den blokerede koronararterie anses for nødvendig.
Hos mennesker med stabil angina, der har svigtet med medicinsk behandling, er stenting generelt foretrukket for dem, der har CAD, der involverer en enkelt kranspulsår.
I dem med stabil angina, der har brug for revaskularisering og har to-kar CAD, er stenting også generelt anbefalet, medmindre de også har diabetes, eller deres kranspulsanatomi anses for at være kompleks.
Hvornår er CABG foretrukket over stenter?
CABG menes at give bedre langsigtede resultater hos mennesker med 3-kar CAD.
CABG menes også at give bedre resultater end stenting hos de fleste mennesker med sygdomme i venstre hovedkaronararterie. Men hos dem, der har ACS på grund af blokering i venstre hovedarterie, kan stenting være det sikrere valg, da det kan gøres meget hurtigere.
CABG er en bedre mulighed end stenting hos mennesker med 2-kar CAD, som også har diabetes.
Endelig skal folk, der revaskulariseres med CABG, sjældnere få brug for gentagende revaskularisering generelt end dem, der modtager stenter. Af denne grund bør CABG i det mindste diskuteres som en mulighed med næsten alle, der har brug for revaskularisering.
SYNTAX-prøven
Hvis vi skulle opsummere de situationer, hvor CABG foretrækkes over stenting, vil vi sige, at resultaterne har tendens til at være bedre med CABG hos mennesker, som har "kompleks" CAD. "Kompleks" CAD omfatter personer med 3-farts sygdom, venstre hoved CAD, nogle mennesker med 2-fartygs sygdom, og næsten alle med diabetes, der har CAD.
SYNTAX-forsøget, der blev offentliggjort i 2009, er det mest endelige randomiserede kliniske forsøg for at sammenligne stents med CABG hos patienter med komplekse CAD. Denne undersøgelse viste, at patienter, der blev behandlet med CABG, havde signifikant færre endpointhændelser (en sammensætning af død, slagtilfælde, hjerteanfald og behovet for gentagende revaskularisering) end patienter, der fik stenter (12,4% mod 17,8% efter 12 måneder). Lignende resultater blev rapporteret i BEST-prøven i 2015.
Så de to store randomiserede kliniske forsøg, der sammenlignede stents til CABG hos patienter med komplekse CAD, kom begge til fordel for CABG.
Kardiologer påpeger dog, at i SYNTAX-forsøget, mens det sammensatte endepunkt var værre med stenter, forekommer den kortsigtede risiko for slagtilfælde højere efter CABG (0,6% for stenter vs. 2,2% for CABG) efter 12 måneder. Dette er et legitimt punkt, selv om risikoen for slagtilfælde var statistisk ækvivalent i begge grupper efter tre år.
Undersøgere, der kørte SYNTAX-undersøgelsen, har siden udviklet, hvad de kalder en "SYNTAX-score", som i det væsentlige karakteriserer egenskaberne hos en patients CAD med hensyn til dens kompleksitet. Patienter med lavere SYNTAX-score synes at gøre forholdsvis bedre med stents end dem med højere SYNTAX-score. Men mens mange kardiologer bruger SYNTAX-scoren til at hjælpe med at afgøre, om en person med komplekse CAD skal have stenting eller CABG, er dette scoringssystem i sig selv ikke blevet testet i et klinisk forsøg.
Bundlinjen
Den nederste linje er, at CABG for de fleste mennesker, der har behov for revaskularisering af koronararterien, og som har alvorlig triple-vessel-CAD eller signifikant blokering i deres venstre hovedkaronararteri, bør betragtes som den primære behandlingsmetode.
Stenting er generelt foretrukket hos mennesker, der har ACS, hos mennesker med enkelt-kar CAD, og hos mange mennesker med 2-kar CAD, der ikke har diabetes.
Brug af stenter i stedet for CABG til komplekse CAD bør forbeholdes personer, der efter at have forstået alle risici og fordele stadig vælger den mindre invasive tilgang.
> Kilder:
> Farooq V, van Klaveren D, Steyerberg EW, et al. Anatomiske og kliniske egenskaber til at bestemme beslutningsprocessen mellem koronararteri-bypasskirurgi og perkutan koronarintervention for individuelle patienter: Udvikling og validering af syntaks Score II. Lancet 2013; 381: 639.
> Park SJ, Ahn JM, Kim YH, et al. Prøve af Everolimus-Eluting Stents eller Bypass Surgery for koronar sygdom. N Engl J Med 2015; 372: 1204.
> Serruys P, Morice MC, Kappetein P, et al. Perkutan koronarintervention versus koronar-arteri-bypass grafting for alvorlig koronar arteriesygdom. N Engl J Med 2009; 360: 961-972.