Kan FN-strategien for at afslutte HIV-epidemi arbejde?

Politikere kræver en ende på epidemien inden 2030

De Forenede Nationers fælles program om hiv / aids (UNAIDS) annoncerede dristige, nye mål med sigte på at afslutte den globale aids-epidemi tilbage i 2014. Initiativet, kendt som 90-90-90-strategien, skitserer midlerne til at nå tre foreløbige mål inden år 2020:

1. At identificere 90 procent af de mennesker, der lever med hiv gennem udvidet testning.
2. At placere 90 procent af positivt identificerede personer på antiretroviral behandling .

1. For at sikre, at 90 procent af dem på terapi er i stand til at opnå uopdagelige virale belastninger, der tyder på behandlingssucces.

Det vides at ved at opnå dette niveau af viralundertrykkelse er mennesker med hiv langt mindre tilbøjelige til at overføre viruset til andre. Ved at gøre det på globalt plan mener UNAIDS-embedsmænd stærkt, at epidemien effektivt kan stoppes allerede i 2030.

Men er det så nemt som alt det?

Selv de mest ildende tilhængere af strategien erkender, at sådanne mål aldrig tidligere er opnået i folkesundhedens historie. I samme åndedræt vil de fleste imidlertid også være enige om, at vinduet med mulighed for at spotte den globale krise uden at blive aggressiv udvidelse af eksisterende nationale hiv-programmer, kan være alt andet end tabt.

Det var denne sidste realitet, der til sidst førte til godkendelsen af ​​strategien 90-90-90 på et FN-møde på højt plan om afslutning af aids, der blev afholdt i New York City i juni 2016.

Hvor vi er i dag

Ifølge en UNAIDS-rapport fra 2016, medens der har været imponerende gevinster i årene frem til 2016-godkendelsen, har fremskridtet på ingen måde været ensartet.

På plussiden er der anslået, at ca. 17 millioner mennesker har modtaget HIV-behandling i 2015, næsten det dobbelte af antallet behandlet i 2011.

I alt kender næsten 57 procent af dem, der lever med hiv, deres status, en tendens, der sætter os godt på vej til at nå målet med 90 procent i 2020.

På minus side er mindre end halvdelen af ​​de diagnosticerede med hiv (46 procent) i øjeblikket under behandling, mens kun 38 procent er i stand til at opnå uopdagelige virusbelastninger (primært på grund af behandlingsgab og inkonsekvent pleje). Med underfinansiering og manglende donorforpligtelse, der er sat til at hindre udvidelsen af ​​globale programmer, kan muligheden for at forbedre disse tal sandsynligvis være dramatisk underbud.

Selv i USA falder de nationale tal langt under de benchmarks, som FN fastsætter. Centrene for sygdomsbekæmpelse og forebyggelse rapporterer, at 86% af de 1,2 millioner amerikanere, der lever med hiv, er blevet diagnosticeret, 36% er ved behandling, og kun 30 procent er viralt undertrykt.

(Disse tal blev udfordret i 2016 af New York City Department of Health og Mental Hygiene, der hævder, at de 819.200 amerikanere, der lever med hiv, 86 procent er blevet diagnosticeret, 68 procent modtog behandling og 55 procent blev viralt undertrykt.)

Fra et globalt perspektiv fremhævede UNAIDS rapporteret både lyse pletter og områder med bekymring for at nå 90-90-90 målene:

• Som helhed er Centraleuropa, Vesteuropa og Nordamerika bedst, hvor 86 procent af hiv-populationen er positivt identificeret, 56 procent ved behandling og 47 procent opnår en ikke-påviselig viral belastning.
• I Afrika syd for Sahara, en region, der tegner sig for 67 procent af alle globale infektioner, har fremskridt været imponerende i mange af de hårdest ramte lande, med Botswana, Rwanda, Malawi, Swaziland, Kenya og Lesotho godt på vej mod at nå frem til hurtige mål.
• På samme måde ligger Asien, Thailand og Cambodja langt foran deres 2020-mål, mens Kina allerede har rapporteret en imponerende 91 procent af virusundertrykkelsen blandt den behandlede befolkning.

• Med hensyn til behandlingslevering er Latinamerika og Caribien rapporteret at have den højeste dækning (55 procent). Brasilien har rapporteret, at over 80 procent af dets hiv-population er blevet identificeret, og mere end 85 procent er viralt undertrykt.
• I modsætning hertil har i andre dele af Latinamerika samt Østeuropa, Vestafrika, Østafrika og Centralafrika højere hiv-test ikke resulteret i enten højere behandlingshastigheder eller virusundertrykkelse. Adgang til forsynings- og forsyningskædesvigt fortsætter med at hæmme fremskridt inden for disse regioner.
• Faring endnu værre er Østeuropa, Rusland og Centralasien, hvor indsprøjtning af stofbrug fortsætter med at drive infektionshastigheder . Barriere for pleje inden for disse regioner (herunder homofobi og kriminalisering ) har medført dramatiske stigninger i den årlige infektionsrate.

Omkostningerne ved at ramme 90-90-90 målene

Ifølge UNAIDS-embedsmænd for at nå målene 90-90-90 skal den internationale finansiering øges til ca. 19,3 mia. Kr. I 2017. Efter denne forventede toppunkt vil de årlige omkostninger falde til omkring 18 mia. USD i 2020, hvilket hovedsagelig skyldes forventede reverseringer i infektionshastigheder.

Hvis programmets mål nås, kan fordelene være enorme, hvilket fremgår af en 2016-undersøgelse fra Harvard University Center for AIDS Research. Ifølge undersøgelsen kunne implementeringen af ​​strategien i Sydafrika - landet med verdens største hiv-byrde - forhindre så mange som 73.000 infektioner og 1,2 millioner dødsfald over fem år og 2 millioner infektioner og 2,5 millioner dødsfald over 10 år.

Mens implementeringsomkostningerne var fastgjort til en svimlende $ 15,9 mia. I Sydafrika alene, blev planens omkostningseffektivitet (med hensyn til færre sygehusindlæggelser, dødsfald og forældreløse forældre) anset for at retfærdiggøre den høje udgift.

Selv om finansieringsmålene som disse kan synes rimelige, er de simple sandheder, at de globale bidrag fortsat er faldende år for år, i betragtning af de langsigtede fordele ved de nationale sundhedssystemer. Fra 2014 til 2015 faldt internationale donationer med mere end en milliard dollars, fra $ 8,62 milliarder til $ 7,53 billon.

Selv USA, som fortsat er den største enkelt bidragyder til det globale hiv-initiativ, har bidrag under Obama-administrationen været fladt linjer siden 2011. De fleste pundits antyder, at tendensen vil fortsætte, hvor mange i Kongressen opfordrer til "genindstilling" af midler snarere end en stigning i de samlede AIDS-udgifter.

For at nå målene 90-90-90 vil desværre det amerikanske bidrag være nødt til at stige med mindst 2 mia. Dollars i løbet af den nuværende finansieringscyklus.

Som det står i øjeblikket, har USA accepteret at matche en dollar for hver to, der er bidraget af andre lande, men kun op til et hårdt loft på 4,3 mia. USD (eller en tredjedel af Global Funds 13 mia. Dette betyder faktisk en reduktion i loftet fra de tidligere 5 milliarder dollar, med kun marginale 7 procent stigning fra det tidligere amerikanske 4 milliarder amerikanske bidrag.

Derimod har mange lande med langt dybere økonomiske ulemper intensiveret deres forpligtelser, idet Europa-Kommissionen, Canada og Italien hver giver deres løfte med 20 procent, mens Tyskland har øget deres med 33 procent. Selv Kenya, hvis BNP pr. Indbygger er 1/50 af USA, har forpligtet 5 mio. USD til hiv-programmer uden for landets grænser.

Men selvom spørgsmålet om dollar og cent vil effekten af ​​90-90-90-strategien lægge belastning på mange nationale sundhedssystemer, der hverken har midler til at absorbere finansieringen eller infrastruktur- eller forsyningskædesmekanismerne til effektivt at levere pleje. Medikamentopslag er allerede almindelige forekomster i mange dele af Afrika, mens manglende evne til at bevare patienterne i omhu er at vende enhver gevinst ved at placere personer på terapi i første omgang.

Uden de ekstra midler til at løse disse og andre strukturelle barrierer, advarsler UNAIDS-embedsmænd, at omkostningerne ved fiasko kunne være højt resulterende i anslået 17.600.000 nye infektioner i 2020 og 10,8 millioner dødsfald.

Kan vi behandle vores vej ud af epidemien?

Mens bemærkelsesværdige fremskridt har været med at bremse den globale hiv-epidemi, har forskere ved London School of Hygiene and Tropical Medicine foreslået, at 90-90-90 målene har ringe chance for at afslutte krisen inden 2030. Strategien, som de hævder, er baseret på Bevis for, at udvidet behandling kan reversere infektionshastigheder ved at sænke den såkaldte "community viral load" -strategi kendt som populær som Behandling som forebyggelse (eller TasP ).

Ifølge forskningen er der fortsat store huller i strategien. Fra et historisk synspunkt forekom det største fald i hiv-infektioner mellem 1997 og 2005, hvoraf årene var præget af tre store begivenheder:

1. Indførelsen af ​​stærkt potente kombinationsbehandlinger, kendt som HAART (eller meget aktiv antiretroviral behandling) .
2. Fremkomsten af ​​generiske antiretrovirale midler, som gjorde stofferne overkommelige for udviklingslandene.
3. Indførelsen af ​​mere effektive HIV-lægemidler, såsom tenofovir , samt enklere kombinationer af enkeltpiller-kombinationer.

Siden da har der kun været beskedne fald i den globale infektionsrate. Faktisk af de 195 lande, der omfattede undersøgelsen, oplevede 102 årlige stigninger fra 2005 til 2015. Blandt dem rapporterede Sydafrika stigninger på over 100.000 nye infektioner fra 2014 til 2015 og tilføjede 1,8 millioner infektioner i Afrika og 2,6 millioner rapporteres globalt hvert år.

I mellemtiden er hiv-prævalensen (dvs. andelen af ​​en befolkning, der lever sygdommen) steget med gennemsnitligt 0,8 procent år over år siden 2000, til en anslået 38,8 millioner inden 2015.

Og mens dødeligheden er faldet fra 1,8 millioner dødsfald i 2005 til 1,2 i 2015, er hiv-relaterede sygdomme steget dramatisk i mange lande. Tuberkulose (TB) er et tilfælde, der tegner sig for næsten 20 procent af dødsfald blandt mennesker, der lever med hiv (overvejende i udviklingslande). På trods af, at hiv-samfældningsfrekvenser er højt hos mennesker med TB, er HIV ofte udeladt som dødsårsag (eller endog den medvirkende dødsårsag) i de nationale statistikker.

Forskerne bemærkede endvidere, at stigende infektionshastigheder parret med længere levetidspension (et resultat af udvidet behandlingsdækning) vil kræve, at regeringerne styrer en stadigt voksende befolkning af HIV-inficerede individer. Og uden midlerne til at opretholde viral undertrykkelse inden for denne befolkning - og ikke bare i et par år, men for et levetid - er det kun sandsynligt, at infektionshastighederne vil genopstå, muligvis dramatisk.

Selv om der er overbevisende tegn på, at TasP kan omdanne hiv-satser i højprævalenspopulationer, hævder forskere, at vi ikke kan stole på behandling alene for at afslutte epidemien. De rådgiver i stedet for dramatiske ændringer i den måde, at programmerne både finansieres og leveres. Disse omfatter en stigning i indenlandsk finansiering, der muliggør fri strøm af endnu billigere hiv-generiske lægemidler og investerer i forbedring af de nationale sundhedsleveringssystemer.

Det ville også kræve mere effektive forebyggende indgreb, herunder en investering i strategi for skadereduktion for indsprøjtning af narkotikamisbrugere, strategisk brug af HIV preexponeringsprofylakse (PrEP) i passende populationer og en styrkelse af kondomprogrammer på et tidspunkt, hvor brugen blandt ung er væk.

Uden disse fundamentale ændringer argumenterer forskerne, at strategien 90-90-90 sandsynligvis vil have større indflydelse på dødelighed og mindre på at opnå en varig reversering af hiv-infektioner.

> Kilder:

> Carter, M. "Afslutte AIDS i 2030 et fjernt perspektiv: Global HIV-forekomst, behandlingsdækning og dødelighedsfigurer tyder på." NAM AIDSMAP . August 2016.

> GBD 2015 HIV-medarbejdere. "Estimater af global, regional og national forekomst, prævalens og dødelighed af hiv, 1980-2015: Global Study of Disease Study 2015." Lancet. August 2016; 3 (8): E361-e387.

> Jamieson, D. og Kellerman, S. "90 90 90-strategien for at afslutte HIV-pandemien inden 2030: Kan forsyningskæden håndtere det?" Journal of the International AIDS Society. 2016 19 (1): 20.917.

> FN-programmet om hiv / aids (UNAIDS). "Globale gevinster i retning af 90-90-90 mål." Genève, Schweiz; 18. juli 2016.

> Wallensky, R .; Borre, E .; Bekker, L .; et al. "De forventede kliniske og økonomiske virkninger af 90-90-90 i Sydafrika." Annaler for intern medicin. 6. september 2016; 165 (5): 325-333.