Et interview med Kent Holtorf, MD
Kent Holtorf, MD har en lang historie med at arbejde med patienter, der har hormon ubalancer - herunder skjoldbruskkirtlen, binyrerne og reproduktive hormoner. Han driver Holtorf Medical Group i Californien, hvor han specialiserer sig i kompleks endokrin dysfunktion, herunder hypothyroidism , binyreinsufficiens og insulinresistens.
Dr. Holtorf har arbejdet med en række af hans patienter - hvoraf mange har en underaktiv skjoldbruskkirtlen - som har fundet det svært eller tilsyneladende umuligt at tabe sig.
Hvad han opdagede er, at mens der er mange faktorer involveret i manglende evne til at tabe sig, har næsten alle de overvægtige og overvægtige patienter, han behandler, påviselige metaboliske og endokrinologiske dysfunktioner, der er vigtige bidragsydere til vægtenes udfordringer hos disse patienter. Navnlig har Dr. Holtorf baseret på nogle af de seneste undersøgelser fokuseret på at evaluere to vigtige hormoner - leptin og reverse T3 (rT3) - og behandle eventuelle identificerede uregelmæssigheder for at hjælpe sine patienter med at tabe sig.
Jeg er glad for at kunne bringe dig dette interview med Dr. Kent Holtorf og diskutere hans tilgang til at hjælpe skjoldbruskkirtel patienter med at opnå langtids vægttab .
Mary Shomon: Du har sagt, at du føler at to vigtige hormoner - leptin og reverse T3 - spiller en central rolle i regulering af vægt og metabolisme. Kan du fortælle os lidt om leptin først og hvad det har at gøre med vægttab udfordringer?
Kent Holtorf, MD: Hormonet leptin har vist sig at være en vigtig regulator af kropsvægt og metabolisme. Leptin udskilles af fedtceller, og niveauerne af leptin stiger med akkumulering af fedt. Den forøgede leptinsekretion, som forekommer med øget vægt, strømmer normalt tilbage til hypothalamus som et signal om, at der er tilstrækkelige energi- (fedt) butikker.
Dette stimulerer kroppen til at forbrænde fedt i stedet for at fortsætte med at opbevare overskydende fedt og stimulere thyreoideatfrigivende hormon (TRH) til at øge skjoldbruskkirtelstimulerende hormon (TSH) og skjoldbruskkirtelproduktion.
Undersøgelser finder imidlertid, at størstedelen af overvægtige personer, der har svært ved at tabe sig, har varierende grad af leptinresistens, hvor leptin har en formindsket evne til at påvirke hypothalamus og regulere metabolisme. Denne leptinresistens resulterer i hypothalamus sensing sulten, så flere mekanismer aktiveres for at øge fedtbutikkerne, da kroppen forsøger at vende den opfattede tilstand af sult.
De mekanismer, der aktiveres, omfatter reduceret TSH-sekretion, en undertrykt T4 til T3-omdannelse, en stigning i omvendt T3, en forøgelse af appetitten, en stigning i insulinresistens og en hæmning af lipolyse (fedtinddeling).
Disse mekanismer kan delvis skyldes en nedregulering af leptinreceptorer, der forekommer med en langvarig stigning i leptin.
Resultatet? Når du er overvægtig i længere tid, bliver det stadig vanskeligere at tabe sig.
Mary Shomon: Du har sagt, at du føler, at leptinniveauer over 10 kan berettige behandling.
Kan du forklare lidt mere om leptinniveauer?
Kent Holtorf, MD: De fleste undervægtige eller normale vægtpersoner vil have leptinniveauer under 10, selvom de fleste større laboratorier vil anvende et referenceområde på 1 til 9,5 for mænd og 4 til 25 for kvinder. (Det skal huskes, at dette interval omfatter 95% af de såkaldte normale mennesker og omfatter mange, der er overvægtige.) Næsten alle patienter med sund vægt vil have en leptin mindre end 10.
Mary Shomon: Hvordan behandler du leptinresistens i din praksis?
Kent Holtorf, MD: Behandling kan fokusere på behandling af forhøjet leptin-leptinresistens. En forhøjet leptin indikerer imidlertid også, at TSH'en er en upålidelig markør for vævs-skjoldbruskkirtleniveauer , da TSH ofte undertrykkes sammen med signifikant reduceret T4-til-T3-omdannelse.
Kort sagt, hvis din leptin er forhøjet, har du nedsat vævs-skjoldbruskkirtleniveau. Desuden er næsten alle diabetikere leptinresistente, hvilket har vist sig at reducere T4-til-T3-omdannelsen hos diabetikere med så meget som 50% uden en stigning i TSH, hvilket gør det meget svært for type II diabetikere at tabe sig.
Fordi der er en dårlig T4-til-T3-konvertering, er tidsbegrænset T3 den optimale behandling - selvom T4 / T3 kombinationsmedicin, såsom naturligt tørret skjoldbruskkirtlen (NDT) kan anvendes.
Vi kontrollerer resten metabolic rate (RMR) hos vores patienter, og interessant, de med forhøjet leptin niveauer, der tyder på leptinresistens, har RMR'er, der er konsekvent under normal. Disse patienter brænder ofte 500 til 600 kalorier mindre hver dag end nogen med samme kropsmasse.
For at have en rimelig chance for at tabe sig, kan disse patienter enten forsøge at reducere kalorierne med 500 til 600 kalorier om dagen (bare for at holde sig væk fra vægten), træne i en time eller to om dagen (bare for at holde op med at gå ned i vægt ) eller normalisere skjoldbruskkirtlen og stofskiftet.
Mennesker er en meget vellykket art, fordi vi kan lagre energi (fedt) meget godt. Der er mange mekanismer til at gå i vægt, og leptinresistens er kun en af dem, så vi bruger en multisystem tilgang. der er ingen magisk kugle, selv om enhver behandling kan have en dramatisk effekt på en bestemt patient.
Ud over at optimere skjoldbruskkirtlen (husk at give skjoldbruskkirtlen til at tabe sig er ikke hensigtsmæssigt, men det er ikke det, vi gør, her korrigerer vi en mangel), Symlin (pramlintid) og / eller Byetta (exenatid) kan være meget effektive for mange. Human Chorionic Gonadrotropin (HCG) er en anden potentiel mulighed, der virker for nogle. Selvom jeg har fundet ud af, at antidepressiva Wellbutin (bupropion) ikke fungerer godt for vægttab, har en kombination af Wellbutrin og lavdosis naltrexon (LDN) nogle overraskende gode resultater. Topamax (topiramat) er en mulighed for nogle, men tolereres ikke altid godt. Standard appetit suppressants, som øger stofskiftet, kan bruges, især hvis RMR er lav.
Mary Shomon: Symlin og Byetta kræver typisk flere injektioner om dagen, hvilket kan fraråde nogle mennesker fra at tage dem. Narkotika kan have nogle vanskelige bivirkninger for nogle patienter - herunder kvalme, opkastning og træthed. Hvor mange af dine patienter har fundet disse lægemidler for svært at fortsætte med at tage? Har du nogle tip, der har hjulpet patienterne med at behandle disse lægemidler?
Kent Holtorf, MD: At tage et subkutant skud flere gange om dagen kan være problematisk, men når patienter har gode resultater, er det det værd for de fleste. Nogle få tricks: For det første er nogle mennesker bekymrede over, at medicinerne kræver køling, men det er normalt ikke nødvendigt, da disse medicin er meget stabile ved normale dagtemperaturer. Så det er ikke et problem at holde det i din pung eller i skuffen.
Den største bivirkning er kvalme, som forekommer hos ca. 25% af patienterne. Det meste af tiden er det mildt og formindskes med fortsat brug, men nogle få patienter vil ikke være i stand til at tolerere det. For Byetta anbefaler jeg at starte med en 5 mcg injektion før måltider. Nogle patienter starter med et halvt skud i de første par dage (kun skubber stemplet halvvejs). Kvalme hos nogle mennesker kan skyldes en øget produktion af mavesyre, så Zantac (ranitidin) eller en protonpumpehæmmende medicin - som Prilosec (omeprazol), Prevacid (lansoprazol) eller Nexium (esomeprazol) være hjælpsomme. Der er en gang om ugen skudt i FDA godkendelsesprocessen, som har vist sig at have reduceret bivirkninger såvel som den øgede bekvemmelighed.
Mary Shomon: Du har nævnt, at for nogle patienter har du dem, der tager op til 10 mcg injektion af Byetta tre gange dagligt, med måltider. Hvad er det optimale behandlingsniveau for Symlin?
Kent Holtorf, MD: Kvalme er mindre almindeligvis en bivirkning af Symlin, sammenlignet med Byetta, så det er foretrukket for nogle patienter. For Symlin er den optimale dosis 120 mcg, tre gange om dagen. Både Byetta og Symlin har meget lave risici for hypoglykæmi, medmindre du er på insulin eller på en sulfonylurinstof medicin til diabetes .
Mary Shomon: Du føler også, at omvendt T3 er et problem. Kan du fortælle os lidt om omvendt T3?
Kent Holtorf, MD: T4 kan enten omdannes til T3, det aktive hormon, som har en metabolisk effekt, eller at vende T3, som er den inaktive form af T3, og faktisk blokkerer virkningerne af T3. Læger - herunder endokrinologer - læres, at omvendt T3 kun er en inaktiv metabolit, men undersøgelser viser, at den har stærke antithyroidvirkninger. Faktisk er det blevet vist at være en mere potent hæmmer af skjoldbruskkirtelvirkning end PTU, en medicin, der anvendes til hypertyreose. Omvendt T3 korrelerer omvendt med intracellulære T3-niveauer, så det er også en markør for vævshypothyroidisme, med højere niveauer (eller lavere fri T3 / RT3-forhold), der indikerer en mere signifikant mangel.
Mary Shomon: Hvorfor føler du dig omvendt T3 spiller en rolle for at gøre det svært for nogle skjoldbruskkirtelpatienter at tabe sig?
Kent Holtorf, MD: Den omvendte T3 produceres i stressperioder eller sult for at reducere stofskiftet, og ved kronisk stress eller slankekure kan RT3 forblive forhøjet, undertrykke vævskildroidaktivitet og metabolisme. Folk på kronisk kost - eller dem der taber betydelige mængder af vægt - vil have en lavere metabolisme end en person med samme vægt og muskelmasse, som ikke havde tabt signifikant vægt eller drastisk slanket i fortiden. Dette blev demonstreret i et studie fra Leibel, der blev offentliggjort i tidsskriftet Metabolism med titlen "Reduced Energy Requirements in Reduced Obese Patients." Denne undersøgelse sammenlignede den basale metaboliske hastighed hos personer, der havde tabt betydelig vægt til dem af samme vægt, som ikke havde tabt betydelig vægt i fortiden. Forfatterne fandt ud af, at de, der havde haft kosthold og tabt i fortiden, havde en gennemsnitlig 25% lavere metabolisme end kontrolpatienterne, som ikke havde tabt signifikant vægt.
Alle de træner og sundhedsguruer, der aldrig har haft et vægttab, som fortæller dig at gøre ligesom de gør, er ikke klar over, hvad en ulempe er for folk der har haft et langsigtet vægproblem. Selvfølgelig ville selv disse instruktører ikke engang kunne opretholde deres vægt med et stofskifte, som er 20 til 40% under normal.
Vi tester den hvilende metaboliske hastighed i vores skjoldbruskkirtelpatienter og finder det omvendt korrelerer med omvendt T3. Jo højere den modsatte T3, jo lavere metabolisme, hvor mange sådanne individer har en metabolisme, der er 20 til 40% lavere end forventet for deres body mass index (BMI). Ingen tror, hvor lidt de spiser, og de er lavet til at føle sig som fejl - på trods af at alting er rigtigt. Indtil deres metaboliske abnormiteter bliver behandlet, vil kost og motion helt sikkert undlade at opnå langsigtet succes.
Mary Shomon: På hvilket tidspunkt anser du omvendt T3 for højt og kræver behandling?
Kent Holtorf, MD: Ligesom alt andet i medicin er det et kontinuum, men sunde individer er sædvanligvis under 250 pg / ml og skal have et frit T3 / omvendt T3-forhold på mere end 1,8, hvis fri T3 er i ng / dl eller 0,018 hvis det er gratis T3 er i pg / ml.
Mary Shomon: Hvordan behandler du typisk forhøjede T3-niveauer?
Kent Holtorf, MD: Jo højere modsatte T3, jo mere ineffektive T4 eneste præparater vil være. T4 / T3 kombinationer er signifikant bedre end T4-only præparater, såsom Levoxyl og Synthroid , men for de højere niveauer er rettet frigivet T3 optimal.
Mary Shomon: Hvilke kosttilskudd og livsstilsændringer anbefaler du sammen med disse medicinske tilgange?
Kent Holtorf, MD: De fleste patienter, der kommer ind, har været på mange kostvaner og livsstilsændringer, og de er generelt meget kyndige i det område. Lavt kulhydrat diæt vil undertrykke skjoldbruskkirtlen og øge omvendt T3 mere end sammenlignelige kalorieindskrænkninger med tilstrækkelige kulhydrater. Så medens en lavt kulhydrat kost kan resultere i indledende vægttab, er patienter tilbøjelige til at genvinde, medmindre det omvendte T3 problem er rettet.
Mary Shomon: Kan du give os en fornemmelse af de vægttabsresultater, du har med thyreoideale patienter, der efter test viser leptinresistens og højt omvendt T3 og starter dine behandlinger for disse forhold?
Kent Holtorf, MD: Vi forsøger at undersøge og behandle så mange dysfunktioner og suboptimale metaboliske tilstande, at vi kan. Vi har haft succes med et stort udvalg af individer, fra dem der har brug for at miste nogle få pund til dem, der er over hundrede eller flere pund overvægtige. De mest tilfredsstillende er de mennesker, der mister 50 til 100 pund eller mere. Det ændrer helt deres liv.
Vi ser også flere patienter, der kommer efter gastrisk bypass - dem, der enten ikke tabte sig eller har fået meget eller hele deres vægt tilbage. De fleste har lavt skjoldbruskkirtleniveauer såvel som signifikant leptinresistens. De kan også have et væksthormonmangel også.
Vi havde en person, der spiste 800 kalorier om dagen efter at have gastrisk bypass, og hun voksede stadig. Ingen troede det var alt, hvad hun spiste, før de satte hende på hospitalet og overvågede hendes madindtag. De insisterede på, at hendes skjoldbruskkirtlen var fint, da hun havde en normal TSH , T4 og T3. Da vi kontrollerede hendes omvendte T3, og det var over 800 og hendes leptin var 75. Vi kontrollerede sin metaboliske hastighed og det var 45% under normal. Kostning alene ville naturligvis aldrig arbejde med en sådan patient.
Også toksiner som biphenyl-A kan blokere skjoldbruskkir receptorer overalt i kroppen undtagen hypofysen, som har forskellige receptorer. På grund af disse toksins allestedsnærværende natur tror jeg, at alle har en relativ mangel på skjoldbruskkirtelaktivitet, som ikke påvises af TSH. Folk skylder madindtag og manglende motion for fedmeproblemet i dette land, men jeg tror, at et stort problem er skjoldbruskkirtlen, der forstyrrer toksiner, såvel som stress.
Derudover viser slankekure ikke alene at reducere T4-til-T3-omdannelsen og øge omvendt T3, men det er også vist at reducere antallet af perifere skjoldbruskkirtelreceptorer - men igen ikke i hypofysen - så den samme mængde af skjoldbruskkirtlen har mindre effekt, men TSH er uændret. Dette eksemplificerer betydningen af klinisk og målvævsvurdering ved bestemmelsen af den samlede skjoldbruskkirtelaktivitet hos et individ. Kvinder har også færre skjoldbruskkirtel receptorer end mænd, hvilket gør dem mere følsomme over for små fald i serumniveauet af skjoldbruskkirtelhormoner.
Mary Shomon: Kontrollerer du også faste glukose- og insulinniveauer og / eller gør glukosetolerance test med dine patienter, der er overvægtige og har svært ved at tabe sig?
Kent Holtorf, MD: Vi foretager faste glukose- og fastende insulin samt Hemaglobin A1C (HA1C) tests for at søge relativ insulinresistens , ikke blot at se på de sædvanlige "normaler". Et andet vigtigt laboratorium at få er sexhormonbindende globulin (SHBG). Det stimuleres i leveren som reaktion på skjoldbruskkirtelhormon og østrogen, så det kan være en nyttig markør for vævsniveau af skjoldbruskkirtlen.
I en præmenopausal kvinde skal niveauet være over 70. Hvis ikke, er det en god indikation for, at der er lave vævsniveauer af skjoldbruskkirtlen. Dette er især tilfældet, hvis kvinden er på oral skjoldbruskkirtlen udskiftning, fordi - på grund af første pass metabolisme - hendes lever vil have meget højere skjoldbruskkirtleniveauer end resten af væv. Således, hvis SHBG er lav, er resten af kroppen lav skjoldbruskkirtlen.
(Bemærk: Denne test er ikke nyttig, hvis en kvinde er på oral østrogen udskiftning, fordi det kunstigt hæver SHBG på grund af det høje østrogenniveau i leveren. Testen er korrekt for kvinder, der bruger transdermale østrogenpræparater, dog.)
Diabetes og polycystisk ovariesyndrom (PCOS) undertrykker også SHBG på grund af de undertrykte intracellulære T3-niveauer set under disse betingelser. Også, hvis du tjekker din SHBG, inden du går på skjoldbruskkirtlerudskiftning og ser lille ændring med behandling, er det en indikation på, at du har skjoldbruskkirtelsistens. Du vil også tjekke følgende:
- insulinlignende vækstfaktor 1 (IGF-1)
- insulinlignende vækstfaktorbindende protein 3 (IGFBP3)
- dehydroepiandrosteron (DHEA)
- testosteron
- luteiniserende hormon (LH)
- follikelstimulerende hormon (FSH)
- urin iod
- kortisol
- adrenokortikotrop hormon (ACTH)
- C-reaktivt protein (CRP) - inflammation nedsætter TSH og øger rT3
- homocystein - en markør for lave skjoldbruskkirtler og lavt B-vitaminer
- lipider - højt kolesteroltal er en markør for lav skjoldbruskkirtlen, og høje triglycerider er en markør for insulinresistens
- jern og ferritin-ferritin er påkrævet for aktiveret skjoldbruskkirtel, så mange symptomer, at mennesker tilskrives anæmi med lavt ferritin, skyldes faktisk skjoldbruskkirtelaktivering med lav væv
- vitamin D - skal være større end 80
- thyroidperoxidase antistoffer (TPO) og antithyroglobulin antistoffer - en interessant undersøgelse gjorde tyroidea biopsier hos mennesker, der var trætte og fandt, at de fleste på trods af at de ikke havde tegn på TPO eller antithyroglobulin antistoffer, havde symptomer på skjoldbruskkirtlen og svarede symptomatisk på skjoldbruskkirtlen udskiftning selv gennem skjoldbruskkirtlen niveauerne var i det normale interval
- serotoninniveau - der er ofte et lavt eller lavt normal serotoninniveau med lav skjoldbruskkirtlen, fordi serotoninproduktionen undertrykkes med lav skjoldbruskkirtlen, og antidepressiva vil ofte ikke fungere, hvis T3-niveauerne er suboptimale
Deprimerede patienter vil generelt have en lav normal TSH og høj normal T4, en høj eller høj normal normal omvendt T3 og en lav normal T3. Mange læger vil kontrollere TSH og T4 og overbevise om, at patienten er høj normal skjoldbruskkirtel (baseret på den lave ende TSH og high end T4), men de har faktisk meget lave cellulære T3 niveauer (som vist ved deres lave T3 / rT3 forhold) . Disse patienter reagerer ofte meget godt på T3-tilskud. Giver receptpligtig naturlig serotonin enten oralt eller ved injektion kan også være meget effektiv hos behandlingsresistente patienter (dem, der ikke reagerede eller reagerede dårligt på medicin) uden de sædvanlige bivirkninger af antidepressiva.
Mary Shomon: Hvis nogen har forhøjet blodsukker, der tyder på insulinresistens - men ikke fuld diabetes - putter du dem på Glucophage (metformin) forebyggende?
Kent Holtorf, MD: Ja, det giver ingen mening at vente, indtil nogen har diabetes til at bruge metformin eller andre interventioner. Vi bruger også kosttilskud, vores favorit er GlucoSX. Mens metformin var grundstenen for insulinresistens, har vi generelt omgået metformin og fortsatte ret til Byetta og Symlin på grund af det langt større potentiale for vægttab.
Mary Shomon: Mange patienter med skjoldbruskkirtlen har spurgt mig om HCG (human chorionic gonadotropin) behandlinger til vægttab, herunder receptpligtige injektioner og sublingualer og over-the-counter homeopatiske sublinguale former for HCG. Jeg har personligt mødt en række kvinder, der var hypothyroid, vejede over 200 lbs, og gik videre på HCG-behandlinger og tabte 25 eller flere pund i løbet af et 40-dages forløb af HCG-behandling. Jeg ved flere og flere læger, der begynder at bruge den. Hvad er dine tanker om dette som et vægttab behandlingsmulighed?
Vi har fundet HCG effektive for mange kvinder. Vi har fundet receptpligtige HCG-injektioner til at være meget mere effektive end sublinguale HCG- eller HCG-cremer. Også fordi du skal give en meget højere dosis sublinguelt og transdermalt - på grund af den nedsatte absorption - er det meget billigere at gøre som en lille subkutan injektion.
Kent Holtorf, MD er grundlægger af Holtorf Medical Group i Californien.
> Kilder:
> Holtorf, MD, Kent. Interview med Mary Shomon. Oktober 2009.
> Leibel RL, Hirsch J. "Mindskede energibehov hos patienter med nedsat overvægt." Metabolisme. 1984 februar; 33 (2): 164-70. Online.